Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок

Вакцина от туберкулеза — одна из самых старых, скоро она будет отмечать столетний юбилей. Несмотря на это, ее эффективность до сих пор недостаточно изучена. Известно, что она сильно различается в разных исследованиях, вероятно из-за особенностей микобактерий туберкулеза или генетических различий между популяциями. Многие страны не используют эту вакцину рутинно, однако в России, стране с широким распространением туберкулеза, мы не можем себе этого позволить.

Важно понимать, что БЦЖ не спасает от туберкулеза. Практически все мы рано или поздно инфицируемся этой микобактерией, хотя и не заболеваем. Кроме того, неизвестно, насколько она защищает (и защищает ли вообще) от туберкулеза легких или туберкулеза кости. Основная задача вакцинации БЦЖ — это предотвращение туберкулезного менингита, которым страдают в основном дети до года, и диссеменированных (распространенных) форм туберкулеза. И это уже немало. Если бы БЦЖ защищала от туберкулеза, нам бы не было необходимости проводить скрининг в виде пробы Манту или Диаскинтеста.

БЦЖ — довольно реактогенная вакцина и относительно нередко приводит к осложнениям. (Средний педиатр за свою карьеру ни разу не сталкивается с осложнениями от большинства прививок, а холодный абсцесс после БЦЖ видел почти каждый.) Чаще всего это воспаление лимфоузлов при вакцинации в роддоме и холодный абсцесс при вакцинации в поликлиниках. Последнее осложнение — специфический туберкулезный гнойник — возникает в основном при нарушении техники введения вакцины: когда она попадает не внутрь кожи, а под нее.

Именно поэтому я рекомендую делать БЦЖ в роддоме: у медсестер там хорошо набита рука и им проще удержать ребенка для точного введения. По американским данным, при первичной вакцинации в поликлинике холодный абсцесс развивается примерно в четырех случаях на десять тысяч вакцинаций. С учетом качества обучения и контроля в нашей системе здравоохранения, думаю, у нас этот показатель в несколько раз выше. Если сделать БЦЖ в роддоме не вышло, лучше сделать ее в специализированных центрах, а не в поликлинике, и как можно скорее. Если успеть до двух месяцев, то проба Манту не нужна, а вот после — перед прививкой пробу надо сделать. БЦЖ делается только при отрицательном результате.

Если вы запоздали с БЦЖ, нет необходимости начинать вакцинацию с нее. Лучше сделать следующие прививки, а в промежутках между ними найти время для пробы Манту и БЦЖ. Надо помнить, что и проба, и БЦЖ должны отстоять от других прививок минимум на 28 дней. Между пробой и БЦЖ должно пройти от 3 до 14 дней.

В ранних изданиях «Федиатрии» я писал, что БЦЖ не имеет смысла делать после одного года. Однако обновленные рекомендации ВОЗ убирают эту верхнюю границу. Теперь БЦЖ рекомендуется в любом возрасте при условии отрицательной реакции Манту. Интересно, что у БЦЖ описан неспецифический иммунный эффект, то есть эта прививка снижает риск не только туберкулеза, но и других инфекций, за счет общей активации иммунной системы.

Убедительных доказательств пользы ревакцинации БЦЖ нет, поэтому проводить ее в семь или четырнадцать лет я не рекомендую.

Гепатит В

Одно из самых легких решений в медицине — это решение о вакцинации от гепатита В. Как вы помните, принимая решение, врач оценивает на умозрительных весах риски от различных вариантов. Как выглядит принятие решения в этом случае?

Прививка — это три укола в течение полугода. Вакцина дешевая и ничтожно редко вызывает реакцию. Лично я за долгую историю иммунизации видел реакции на любую вакцину, кроме вакцин от гепатита В и гепатита А. В редких случаях инъекция может спровоцировать манифестацию^[112] состояний и заболеваний, связанных с нарушением свертывания крови (ВКДК, гемофилии, тромбоцитопении), но это даже неплохо: значительно хуже, когда они манифестируют пупочным или желудочно-кишечным кровотечением или вообще кровоизлиянием в мозг. То есть у вакцины практически нет серьезных минусов — кроме болезненности уколов.

Гепатит В — это смертельная неизлечимая (в отличие от гепатита А или гепатита С) медленная инфекция. Это значит, что, однажды заразившись вирусом гепатита В, вы уже от него никогда не избавитесь.

Гепатит В очень живуч. Он живет в окружающей среде семь дней (сравним с ВИЧ, который практически сразу разрушается и не передается через предметы). Это значит, что гепатит В может жить не только на медицинских инструментах, но и на одежде и других предметах. До трети носителей гепатита В не подозревают об этом, что делает его распространение еще менее контролируемым. Вирус передается через кровь, но даже микротрещин кожи или слизистых может хватить для заражения (именно поэтому анальные сексуальные контакты опаснее вагинальных: слизистая прямой кишки не предназначена для фрикций и больше травмируется, чем слизистая влагалища). Даже если не говорить о заражении через инструменты стоматолога или в маникюрном салоне, есть риск, от которого не застрахован никто, — переливание препаратов крови. Это может стать следствием автоаварии, ожога или кровопотери в результате травмы.