Фибрилляция предсердий

Система коагуляции представляет собой каскад из факторов свертывания, которые последовательно активируются и приводят к формированию фибрина – основы тромба. Каждое звено каскада активируется по системе положительной обратной связи. Факторы свертывания принято обозначать в каскаде римскими цифрами. Некоторые из факторов являются витамин К-зависимыми (II, IV, VII, IX, X), то есть в отсутствие достаточного количества витамина К не могут синтезироваться. Каскад коагуляции может активироваться двумя механизмами: внешним и внутренним. Схематично процесс активации факторов в каскаде представлен на рис. 21.

Основы тромбообразования необходимо знать, чтобы понять точки приложения лекарственных препаратов, воздействующих на коагуляцию. К антитромботическим препаратам относятся антиагреганты и антикоагулянты. Учитывая представленные ранее данные о недостаточной эффективности антитромбоцитарных препаратов для профилактики тромботических осложнений при ФП, в данном руководстве акцент будет сделан на антикоагулянтах. По механизму выделяют антикоагулянты прямого и непрямого действия (см. рис. 22).

Рисунок 21.Физиологический каскад свертывания крови

Рисунок 22.Виды антикоагулянтов

Если схематично изобразить это действие прямых антикоагулянтов, то каскад коагуляции будет выглядеть следующим образом (рис. 23).

Наиболее известный и простой из антикоагулянтов – это нефракционированный гепарин – препарат, который опосредованно (за счет взаимодействия с антитромбином III) ингибирует фермент свертывающей системы крови тромбин и в меньшей степени другие факторы свертывания крови (XIIa, XIa, IXa, Ха), что приводит к антикоагуляционному и антитромботическому эффектам. Данный препарат, несомненно, обладает рядом преимуществ: низкая цена, доступность, безопасность, однако его применение ограничивается необходимостью лабораторного контроля АЧТВ, коротким периодом полувыведения (что требует увеличения кратности применения), а также широко известными осложнениями терапии (гепарин-индуцированная тромбоцитопения, остеопороз).

Более современные представители парентеральных антикоагулянтов – низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, далтепарин, надропарин) – обладают лучшими показателями безопасности и легко дозируются в зависимости от массы тела пациента.

Рисунок 23.Точки приложения прямых антикоагулянтов в каскаде коагуляции

Низкомолекулярные гепарины по сравнению со стандартным гепарином в большей степени угнетают Xa-фактор свертывания крови и в меньшей тромбин (фактора IIa). Однако как нефракционированный, так и низкомолекулярные гепарины имеют только парентеральную форму введения, что делает их прием амбулаторно невозможным. Эти и другие особенности привели к тому, что данные препараты заняли свою клиническую нишу в качестве антитромботических средств при ОКС, ТЭЛА, инфаркте миокарда и тромбозе глубоких вен.

Значение применения при ФП антикоагулянтов с целью профилактики тромботических осложнений проиллюстрировано следующими примерами.