Фибрилляция предсердий

Итак, разобрав клинические рекомендации, вновь вернемся в поликлинику. Мы провели небольшой социологический опрос 100 терапевтов разных участковых поликлиник. Так, 96 % опрошенных встречаются с пациентами с ФП на амбулаторном приеме часто либо очень часто. Однако, несмотря на это, лишь 4 % врачей знакомы и используют в своей практике обозначенные в рекомендациях шкалы CHA2DS2-VASc и HAS-BLED. Кроме того, согласно опросу имеет место недооценка важности антитромботической терапии, а более половины уверены, что самым главным в ведении больных с ФП является восстановление синусового ритма (см. рис. 16).

Рисунок 15.Алгоритм выбора антиаритмического препарата

Рисунок 16.Социологический опрос врачей поликлиник

Действительно, среди антиагрегантов для лечения ИБС наиболее часто используют ацетилсалициловую кислоту (см. табл. 7).

Согласно рекомендациям ACC/AHA (2011) длительная (более 1 года) двойная антитромбоцитарная терапия показана в следующих ситуациях:

✓ имплантация стента, выделяющего лекарство, в связи с дистальным стенозом левой основной коронарной артерии (поражение в области бифуркации является одним из факторов, определяющих риск тромбоза стента и внезапной смерти больного);

✓ больные сахарным диабетом 2-го типа (высокотромбогенное состояние);

✓ низкий риск кровотечения (шкала CRUSADE).

Таблица 7

Применение ацетилсалициловой кислоты у пациентов после перенесенного ОКС (на основе рекомендаций ВНОк, 2009)

Достоинства и недостатки ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля представлены в табл. 8.

Таблица 8

Достоинства и недостатки ацетилсалициловой кислоты, применяемой при хронических формах ИБС

В существующих рекомендациях приводятся дозы ацетилсалициловой кислоты в диапазоне от 75 до 150 мг, однако в списке жизненно важных лекарственных средств ВОЗ в разделе антитромботиков указана только одна дозировка, наиболее эффективная для профилактики тромбозов у пациентов кардиологического профиля – 100 мг. В этой дозе препарат оказывает свое антиагрегационное действие, а риск побочных действий относительно невелик (1 случай на 1000 пролеченных в год больных). Наиболее опасные побочные действия препарата – эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта и внутричерепные кровотечения. Предотвращению желудочно-кишечных кровотечений способствует наличие у таблетки ацетилсалициловой кислоты лаковой кишечно-растворимой оболочки (не пленочной!), нанесенной в несколько слоев, растворяющейся только при рН=7 в тонком кишечнике; при этом слизистая оболочка желудка остается неповрежденной. Примером препарата, соответствующего всем этим требованиям, может служить аспирин-кардио.

Противопоказания к применению ацетилсалициловой кислоты:

✓ обострение язвенной болезни,

✓ продолжающееся кровотечение,

✓ геморрагические диатезы,

✓ непереносимость ацетилсалициловой кислоты,

✓ «аспириновая» бронхиальная астма.

Показано, что у пациентов с перенесенным ОКС досрочное прекращение антиагрегантной терапии в последующем повышает риск смерти и повторного инфаркта миокарда (см. рис. 17).

Рисунок 17.Опасность прекращения антиагрегантной терапии

В 2007 году проведен метаанализ (43 исследования, около 36 000 пациентов), по данным которого антикоагулянты оказались эффективнее антиагрегантов в предотвращении инсульта и системной эмболии у пациентов с ФП минимум на 40 % при минимальном увеличении риска внутричерепного кровотечения (Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146: 857–867).

Но вернемся к ФП. При ретроспективном изучении 194 историй болезни умерших пациентов с ФП и ишемическим инсультом в качестве антитромботической терапии подавляющее большинство получали антиагреганты (91,1 % при первичном инсульте и 95,7 % при повторном инсульте).

Парентеральные формы антикоагулянтов (нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины) назначались половине пациентов (46,5 % при первичном инсульте и 44,1 % при повторном инсульте).

А пероральные антикоагулянты практически не применялись (5,9 % при первичном инсульте и 5,4 % при повторном инсульте).

Кроме того, были проанализированы амбулаторные карты 323 пациентов с ФП и также выявлено недостаточное назначение антикоагулянтной терапии (см. рис. 18).

Рисунок 18.Антитромботическая терапия при ФП у амбулаторных больных (число наблюдений – 323)