Фибрилляция предсердий

3. Сильно ли выражены симптомы во время приступа (можно оценить по шкале ERHA)?

4. Как часто возникают подобные эпизоды и как долго они продолжаются?

5. Есть ли у вас какие-то сопутствующие хронические заболевания, такие как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, перенесенный инсульт или инфаркт миокарда, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, заболевания периферических артерий?

6. Вы злоупотребляете алкоголем?

7. У кого-то из ближайших родственников была фибрилляция предсердий?

Назначая лечение при ФП, следует помнить, что в данном случае терапия имеет основные цели:

✓ уменьшение проявления симптомов ФП;

✓ профилактика осложнений;

✓ оптимальное лечение основного и сопутствующих заболеваний;

✓ контроль ЧСС;

✓ коррекция нарушения ритма при необходимости.

Источником тромбоэмболий у пациентов с ФП часто (до 24 % случаев) является ушко левого предсердия [9]. Причина лежит в анатомических особенностях его строения, которые предрасполагают к тромбообразованию: неровная внутренняя поверхность за счет гребенчатых мышц и мышечных трабекул, конусовидная форма. У пациентов с ФП, как правило, полость левого предсердия дилатирована, его систолическая функция нарушена, ушко также дилатировано, опорожнение его происходит пассивно, кровоток в нем замедлен [10].

Поскольку ФП является самостоятельным фактором риска тромботических событий, то необходимо более тщательно проводить стратификацию риска инсульта с позиций других факторов. Результатом наиболее известных когортных исследований AFI (Atrial Fibrillation Investigators) и SPAF (Stroke Prevention Atrial Fibrillation) стала шкала оценки риска тромботических осложнений у пациентов с ФП – CHADS2 [11, 12] (см. табл. 2). Для получения индивидуальной оценки риска необходимо сложить баллы в соответствии с наличием или отсутствием факторов риска у пациента.

Таблица 2

Шкала CHADS2

Однако в процессе применения был выявлен ряд недостатков данной шкалы, что потребовало ее модификации. В частности, реальное число инсультов пациентов низкого (0 баллов) и среднего риска (1 балл) оказалось выше, чем это ожидалось в соответствии со шкалой CHADS2, поскольку некоторые дополнительные факторы риска, важные для оценки, были недооценены и не включены в шкалу [23, 24].

Исследование The Euro Heart Survey for AF, которое включило более пяти тысяч пациентов с ФП, продемонстрировало результаты, которые дали основание включению дополнительных факторов риска в шкалу CHADS2. К этим факторам относятся женский пол, возраст от 65 до 74 лет и сосудистые поражения.

Таким образом, в настоящее время в основе стратификации риска тромботических осложнений при ФП лежит переработанная шкала CHA2DS2-VASc [13] (см. табл. 3). Для оценки используется сумма баллов для конкретного пациента.

Риск развития инсульта и других тромботических осложнений возрастает пропорционально увеличению суммы баллов по шкале.

Таблица 3

Шкала CHA₂DS₂-VASc

Так, если сумма равна 1, то риск развития инсульта составляет 1,3 % в год, если 2 балла – 2,2 % в год, при максимально возможных 9 баллах – 15,2 % [13].

Подсчитав полученные баллы по наличию факторов риска, можно легко определиться с рекомендованной в данном случае терапией (см. табл. 4).

Так, согласно рекомендациям назначение тромбопрофилактики производится в соответствии с данными, представленными в таблице 4.

Таблица 4

Шкала CHA2DS2-VASc и рекомендации по выбору антитромботической терапии

Посмотрите и проанализируйте шкалу и ее трактовку. По сути дела, она элементарно проста. Если у пациента есть ФП и хотя бы один из перечисленных факторов риска, то ему уже нужна антикоагулянтная терапия.

Таким образом, в настоящее время приемлемым считается проведение антитромботической терапии только при помощи ОАК.

Любая антитромботическая терапия сопряжена с риском развития геморрагических событий. Но как оценить опасность кровотечения? Как поставить эти две большие проблемы на чашу весов и понять, что превалирует? Для оценки риска таких осложнений была также создана шкала, которая называется HAS-BLED (см. табл. 5) [14].

CHA2DS2-VASc и HAS-BLED вошли в официальные Рекомендации Европейского общества кардиологов в качестве основных шкал для оценки риска тромботических осложнений и кровотечения при ФП [1].

Таблица 5

HAS-BLED – шкала оценки риска кровотечения у пациентов с ФП

В Рекомендациях особое указание сделано в отношении риска кровотечения. Устанавливается, что такой риск не может оказывать влияние на принятие решения о назначении антитромботической терапии.

Оценка по шкале HAS-BLED обусловливает лишь отношение к пациенту с высоким числом баллов (больше 3), как к больному, требующему особого внимания при проведении тромбопрофилактики [1].