Фибрилляция предсердий

Хорошо, скажете вы, допустим, мы подсчитали риск тромботических и геморрагических осложнений. Как теперь решить, что является наиболее грозным для данного конкретного больного и не принесет ли ему больший вред антитромботическая терапия? Правильно, в каждом конкретном случае следует подходить индивидуально, однако используя унифицированные шкалы и алгоритмы.

Каждое итоговое значение баллов представляет из себя определенный и подсчитанный на 1000 человек риск развития как тромбоза, так и кровотечения. Давайте ознакомимся с ними (см. табл. 6).

Таблица 6

Соотношение риска тромбоза и кровотечения в зависимости от суммы баллов по шкалам CHA2DS2-VASc или HAS-BLED

Ответ прост – только адекватная антитромботическая терапия. Применение антитромботической терапии оказывает значимое влияние на смертность пациентов с ФП, поэтому данное лечение должно быть назначено с первого дня ведения пациента [1, 15]. Кроме того, перманентно должна проводиться терапия сопутствующих и фоновых заболеваний.

Мы проанализировали ретроспективно истории болезней 323 пациентов, умерших в стационаре и имевших ФП. Как видно из рис. 11, большая часть больных имели высокий риск тромботических осложнений и, следовательно, требовали назначения антитромботической терапии.

При этом, как видно из рис. 12, большинство пациентов с ФП имели средний и высокий риск кровотечений.

Ниже мы приведем анализ результатов лечения этих пациентов.

Таким образом, алгоритм ведения пациентов с ФП в соответствии с рекомендациями схематично можно представить следующим образом – см. рис. 13.

В основном пациенты с ФП ведутся по стратегии «контроль ЧСС», однако существуют случаи, когда неправильный ритм сопровождается выраженными клиническими проявлениями, а также у молодых и физически активных пациентов, то тогда следует добиваться восстановления правильного синусового ритма. Если на фоне терапии, направленной на урежение ЧСС, клинические симптомы уменьшаются, то, несомненно, следует отказаться от дальнейших попыток восстановления ритма.

Рисунок 11.Риск развития тромботических осложнений (CHA2DS2-VASc) у кардиологических больных с фибрилляцией предсердий (число аутопсий – 323)

Рисунок 12.Риск развития геморрагических осложнений (HAS-BLED) у кардиологических больных с ФП (число аутопсий – 323)

Рисунок 13.Алгоритм ведения пациентов с фибрилляцией предсердий

Множество рандомизированных исследований (PIAF 2000, AFFIRM 2002, RACE 2002, STAF 2003, HOT CAF 2004, AF-CHF 2008, J-RHYTHM 2009) были посвящены сравнению стратегий «контроль ритма» и «контроль ЧСС», и основные результаты говорят об отсутствии статистически значимой разницы в этих подходах к ведению и лечению пациентов с ФП [40–44].

Однако следует помнить те ситуации, при которых необходима госпитализация для оказания помощи в стационаре либо для попытки восстановления ритма:

1. Пароксизм фибрилляции, впервые выявленный.

2. Пароксизм фибрилляции предсердий длительностью менее 48 часов.

3. Гипотония/нестабильная гемодинамика.

4. Длительный пароксизм, сопровождающийся выраженными клиническими симптомами.

5. Показания для проведения катетерной, хирургической или аблации атрио-вентрикулярного узла.

По вопросу проведения аблации в качестве альтернативы медикаментозной антиаритмической терапии было проведено несколько рандомизированных исследований: MANTRA-PAF, RAAFT-II, FAST.

Все эти исследования в основном продемонстрировали преимущество аблации в отношении купирования симптомов аритмии улучшения качества жизни [49–53]. Однако следует помнить, что в случае наличия структурной патологии миокарда (ИБС, АГ с гипертрофией миокарда левого желудочка, расширением полостей сердца, сердечной недостаточностью) аблация либо противопоказана, либо назначается с осторожностью, а лучшие исходы наблюдаются у пациентов, получающих медикаментозную терапию.

В целом же аблация показана пациентам с сохраняющимися клиническими проявлениями ФП, несмотря на медикаментозную терапию любой стратегии. На сегодняшний день именно это является показанием к проведению аблации, однако при соблюдении следующих условий:

✓ сохранение функциональной и транспортной функции левого предсердия (размер, тип ФП),

✓ отсутствие тяжелого структурного поражения миокарда,

✓ неэффективность возможных альтернативных методов лечения (антиаритмики, контроль ЧСС),

✓ желание больного.

Как определиться с выбором стратегии ведения пациента с ФП? В данном случае следует в первую очередь определить тип ФП, а также «переносимость» пациентом неправильного ритма (то есть выраженность симптомов и влияние на физическую активность и качество жизни, то есть класс по ERHA).