Фибрилляция предсердий

Антагонисты витамина К – «старый» «золотой стандарт»

Длительное время единственным препаратом для перорального приема в качестве антикоагулянтной терапии был варфарин.

Варфарин является непрямым антикоагулянтом, антагонистом витамина К, его действие связано с угнетением фермента (эпоксид-редуктазы), который активирует витамин К, что нарушает образование в печени четырех витамин К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X), что в свою очередь приводит к снижению образования тромбина (см. рис. 24).

Варфарин является наиболее хорошо изученным препаратом из всех антикоагулянтов, предназначенных для перорального приема с доказанной эффективностью в отношении профилактики тромботических осложнений. Он является единственным препаратом, зарегистрированным для приема пациентами с клапанной формой ФП.

Метаанализ показал, что применение антагонистов витамина К снижает риск развития инсульта у пациентов с ФП на 64 %, что соответствует абсолютному снижению риска на 2,7 % в год [45].

Рисунок 24.Механизм действия непрямых антикоагулянтов

Прием варфарина при ФП снижает общую смертность на 26 %. Однако практическое применение непрямых антикоагулянтов выявило их недостатки и ограничение в приеме.

Согласно проведенным исследованиям определено терапевтическое окно для приема варфарина, то есть того уровня МНО, при котором достигается оптимальная антикоагуляция, что соответствует минимальному риску развития ИИ и внутричерепного кровоизлияния (см. рис. 25). Такое соотношение возможно при достижении МНО в пределах от 2,0 до 3,0 [Fuster et al. Circulation 2006].

Рисунок 25.Терапевтическое окно варфарина

Кроме того, для длительного приема препарата необходимо тщательно подбирать режим дозирования. Для этой цели разработаны специальные таблицы (табл. 9).

Доза варфарина считается подобранной при соблюдении двух обязательных условий:

1. Минимальное время подбора дозы – 5 суток.

2. В 2 последовательных анализах с интервалом примерно в сутки (2 последовательных дня) будут получены два близких значения МНО в пределах целевого диапазона.

Таблица 9

Подбор дозы варфарина

Однако существуют некоторые состояния, при которых насыщающую дозу варфарина следует уменьшить. К ним относятся:

✓ возраст больного <70 лет,

✓ хроническая почечная недостаточность,

✓ гипопротеинемия,

✓ масса тела менее 60 кг,

✓ печеночная недостаточность,

✓ ранний послеоперационный период,

✓ совместный прием амиодарона.

При приеме варфарина наиболее часто кровотечения возникают в первый месяц. При соблюдении схемы насыщения и учета соматических факторов частота развития чрезмерной гипокоагуляции (МНО>4,0) в 1-й месяц терапии составляет 20–25 %.

Учитывая возможно имеющиеся трудности рутинного определения МНО в амбулаторных условиях, многие пациенты предпочитают самостоятельно контролировать МНО и используют портативные приборы для домашнего использования. Самостоятельное мониторирование МНО способствует достоверному снижению риска смерти на 39 %, риска тромбоэмболий – на 55 % и крупных кровотечений – на 35 %. А если грамотно обучить пациента самостоятельно корректировать дозу варфарина при условии регулярного контроля МНО, то можно добиться снижения риска смерти на 63 %, а тромбоэмболий – на 75 %. В обоих случаях время нахождения пациента в оптимальном диапазоне МНО увеличивается [Lancet, 2008].

Необходимость постоянного контроля МНО снижает комплаенс [18], что приводит к их самостоятельной отмене уже к концу первого года лечения [19]. Трудности с удержанием МНО в пределах терапевтического коридора ведут к недостаточной эффективности варфарина в том случае, если время нахождения МНО вне пределов 2,0–3,0 у пациента составляет менее 65 % [28, 29]. У пациента либо снова появляется высокий риск инсульта, несмотря на прием варфарина, либо он оказывается в области дополнительного высокого риска кровотечения. Известно, что в разных странах у пациентов с ФП, получающих антагонисты витамина К, уровень МНО соответствует референтным значениям в среднем от 44 до 77 % всего времени приема препарата [55].