Фибрилляция предсердий

Крупным многоцентровым международным слепым исследованием дабигатрана было RELY (Randomized Evaluation of Long-term anticoagulant therapY). В исследование были включены 18 113 пациентов с фибрилляцией предсердий и факторами риска. Средний балл по шкале CHA2DS-VASc составил 2,1. В исследовании сравнивались эффективность и безопасность двух антитромботических препаратов (варфарина при поддержании МНО в терапевтических пределах и 2 варианта дозировок дабигатрана этексилата 110 мг и 150 мг 2 раза в день). Согласно проведенному исследованию RELY дабигатрана этексилат в дозе 110 мг 2 раза в день продемонстрировал сопоставимую с варфарином эффективность и был более безопасен в отношении развития кровотечений. Дабигатрана этексилат в дозе 150 мг 2 раза в день был статистически значимо более эффективен по сравнению с варфарином в отношении профилактики тромботических исходов фибрилляции предсердий при сопоставимой частоте развития геморрагических осложнений (см. рис. 28).

Рисунок 27.Дабигатрана этексилат

Рисунок 28.Сравнение эффективности варфарина и дабигатрана

Кроме того, по данным исследования RELY, применение дабигатрана этексилата приводит к развитию меньшего числа угрожающих жизни кровотечений и внутричерепных кровоизлияний по сравнению с варфарином (см. рис. 29) [54].

Рисунок 29.Сравнение безопасности варфарина и дабигатрана

В конце 2012 года завершено исследование RELY-ABLE, целью которого явилось оценить эффективность и безопасность длительного (более 2 лет) применения дабигатрана этексилата в качестве профилактики инсульта у больных с фибрилляцией предсердий. В это исследование включен 5851 пациент из группы получавших дабигатран в RELY. Отдаленные результаты терапии дабигатраном также говорят о его хорошей эффективности в качестве антитромботической профилактики инсульта и системных эмболий. Пациенты получали дабигатрана этексилат в течение более двух лет. Выявлено значимо большее число массивных кровотечений на фоне приема дабигатрана в дозе 150 мг ´ 2 раза в день [35].

Дабигатран является пролекарством, применяется 2 раза в сутки, а также по данным проведенного метаанализа данный препарат достоверно увеличивает риск развития коронарных событий на 30 % у пациентов с ФП [22].

Ривароксабан

Ознакомившись с классификацией антикоагулянтных препаратов и коротким обзором патофизиологических основ каскада коагуляции, а также точек приложений основных групп препаратов в нем, легко убедиться в том, что ключевая роль в каскаде коагуляции принадлежит Xa-фактору, и несомненны преимущества препаратов, способных селективно его блокировать.

Проведенные исследования демонстрируют высокую эффективность и безопасность, а также отсутствие необходимости в лабораторном контроле [20] прямого ингибитора центрального звена каскада коагуляции – фактор Xa – ривароксабана. Среди его преимуществ выделяют:

1) конкурентно и обратимо связывается с субстратом;

2) является селективным и мощным ингибитором Ха-фактора;

3) обладает высокой биодоступностью (80 %);

4) период полувыведения составляет от 5 до 9 часов у молодых и от 11 до 13 часов у пациентов старшего возраста;

5) экскретируется преимущественно почками (70 %), около 30 % выводится с желчью;

6) обладает предсказуемой фармакокинетикой;

7) не требует лабораторного контроля и подбора дозы;

8) небольшой спектр лекарственных и пищевых взаимодействий;

9) диаметр таблетки 6 мм, имеет хорошую переносимость;

10) простота применения – однократный прием в течение суток.

В исследовании ROCKET AF ривароксабан продемонстрировал сопоставимые показатели эффективности в отношении развития тромботических осложнений ФП (в частности, снижение риска инсульта на 21 %), а также меньшее число крупных и внутричерепных кровотечений по сравнению с варфарином (см. рис. 30, 31) [20].

Полученные положительные результаты и сопоставимая эффективность особенно важны, принимая во внимание структуру пациентов, включенных в исследование. В ROCKET AF были включены большое количество пожилых пациентов, среди которых пациенты с числом баллов по CHADS2 более 3 составили 84 %. Кроме того, в популяции исследования пациенты, перенесшие ИИ или ТИА, составили 55 %, что позволяет говорить о возможности применения ривароксабана как для первичной, так и для вторичной профилактики инсульта [20].

Рисунок 30.Эффективность ривароксабана для предупреждения кардиоэмболического инсульта

Как известно, ФП является негативным прогностическим фактором у пациентов, госпитализированных по поводу острого инфаркта миокарда [21]. Пациенты с ФП нередко имеют широкий спектр сочетанной патологии, что подтверждается данными аутопсии. Для таких пациентов актуальным является вопрос о риске коронарных событий.