Фибрилляция предсердий

2. Переход от парентеральных антикоагулянтов к пероральным.

Пероральные антикоагулянты можно назначать сразу после отмены нефракционированного гепарина. При использовании низкомолекулярных гепаринов (НМГ) первая доза перорального препарата должна быть дана тогда, когда планировалась следующая инъекция НМГ.

3. Переход от НОАК к антагонистам витамина К (варфарин).

Антагонисты витамина К имеют очень продолжительный период начала действия (может потребоваться от 5 до 10 дней, пока МНО достигнет терапевтического значения). Именно поэтому для поддержания оптимальных показателей антикоагуляции на период перехода от одного препарата к другому следует применять обе группы вместе. Также необходимо помнить, что некоторые НОАК (ривароксабан, апиксабан) также могут изменять МНО, поэтому мониторинг следует проводить каждые 24 часа, пока МНО не достигнет терапевтического диапазона (2,0–3,0).

4. Переход от НОАК к парентеральным антикоагулянтам.

Первая доза парентерального антикоагулянта вводится тогда, когда должен быть прием следующей дозы НОАК.

5. Переход от одного НОАК к другому.

Первая доза альтернативного НОАК должна быть применена тогда, когда по плану следующая доза предыдущего НОАК. Однако если у пациента имеется снижение функции почек, то следует несколько увеличить временной интервал приема нового препарата и, если возможно, оценить его концентрацию в плазме.

6. Переход от антиагреганта (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) к пероральному антикоагулянту.

Использовать пероральный антикоагулянт (варфарин или НОАК) можно непосредственно после отмены ацетилсалициловой кислоты или клопидогреля.

Кровотечения на фоне приема оральных антикоагулянтов

Основная проблема антитромботической терапии – это увеличение риска кровотечения. К сожалению, в основном пероральные антикоагулянты не имеют антидотов, хотя антидот к ривароксабану проходит клинические исследования и, возможно, скоро будет доступен для широкого применения. С учетом ориентированности данной книги на амбулаторную службу следует помнить, что появление признаков кровотечения любой локализации требует от врача поликлиники двух немедленных действий: 1 – отменить прием антикоагулянта; 2 – госпитализировать пациента в стационар. При оказании помощи в стационаре уже требуются дополнительные действия в виде оценки тяжести кровотечения и использования соответствующих пособий (см. рис. 34; по W. Frank Peacock et al, 2012).

Рисунок 34.Алгоритм ведения пациентов с кровотечением на фоне приема НОАК

Индивидуализация антитромботической терапии при фибрилляции предсердий

До появления НОАК был практически только варфарин в арсенале врача в спектре пероральных антикоагулянтных препаратов. Сейчас же есть три альтернативных и во многих аспектах превосходящих варфарин препарата. Как выбрать среди них? Как определить, какой препарат из четырех предпочтительнее в тех или иных клинических ситуациях? Препараты НОАК относительно новые, и поэтому судить о занимаемых ими клинических нишах пока немного трудно. Но в целом имеются уже достаточно обширная доказательная база и данные субанализов в подгруппах, позволяющие развести препараты по клиническим нишам их применения. К сожалению, пока нет отдаленных результатов использования НОАК в течение многих лет. Но и эти данные также скоро станут доступными. Попробуем систематизировать информацию о всех пероральных антикоагулянтах, чтобы можно было просто в них разобраться и решить, какой препарат в той или иной ситуации оптимален.

Таблица 14

Показатели фармакокинетики и фармакодинамики оральных антикоагулянтов

Первый пункт систематизации – это показатели фармакокинетики и фармакодинамики (см. табл. 14) [68].

Какие можно сделать выводы из данной таблицы?

1. Вариабельность отмены препаратов при необходимости хирургического пособия.

2. Опасность передозировки препарата с большим периодом полураспада.

3. Преимущество назначения апиксабана при почечной недостаточности и назначение дабигатрана с большой осторожностью.

4. Минимальные метаболические взаимодействия через систему цитохрома Р-450 у апиксабана и дабигатрана.

В случае наличия высокого риска ишемических событий у пациентов с ФП, который можно легко определить по шкале GRACE (см. табл. 15), следует из НОАК выбрать ривароксабан, который, как показал метаанализ, еще и достоверно снижает риск коронарных осложнений на 22 %, в отличие от дабигатрана, который этот риск увеличивает на 30 % [69].

Таблица 15