Фибрилляция предсердий

Рисунок 31.Безопасность ривароксабана в отношении развития внутричерепных кровотечений

Для профилактики инсульта у этих больных нужен препарат, снижающий или как минимум не влияющий на риски инфаркта миокарда. В последнее время в литературе много внимания уделяется увеличению риска развития инфаркта миокарда у пациентов с ФП на фоне приема новых пероральных антикоагулянтов. С целью уточнения этих данных был проведен метаанализ по данным 28 рандомизированных клинических исследований, в которых участвовали 138 948 пациентов с ФП. Результаты продемонстрировали статистически значимое (22 %) снижение риска инфаркта миокарда на фоне применения ривароксабана [22].

Перечисленные преимущества ривароксабана, данные исследования ROCKET AF, а также метаанализа позволяют рассматривать Ксарелто® как наиболее приближенный к современным требованиям пероральный антикоагулянт, применимый для длительной амбулаторной профилактики, как у пациентов со средним риском, так и среди тяжелых коморбидных больных с высоким риском тромботических осложнений и коронарных событий. В исследованиях in vitro показано, что прямые ингибиторы тромбина, в отличие от ингибиторов фактора Ха, могут вызывать парадоксальное свертывание крови, обусловленное предотвращением активации протеина С, которая в норме индуцируется тромбином. Протеин С – это естественный антикоагулянт, участвующий в системе обратной связи, активируемый после образования тромбина. При длительном использовании прямых оральных ингибиторов тромбина возрастает уровень маркеров воспаления. Это обусловливает более высокую частоту коронарных событий.

В последнее время уделяется большое внимание вопросу применения антикоагулянтов у пациентов с высоким коронарным риском, а также после острых коронарных событий (ОКС, ОИМ, хирургические вмешательства на коронарных сосудах). И среди новых пероральных антикоагулянтов наиболее выгодно пока демонстрирует свои результаты в этой области именно ривароксабан. Так, например, в 2012 году опубликованы результаты исследования 3 фазы ATLAS ACS 2-TIMI 51, в которое было включено 15 523 пациента. Целью исследования было определить, как изменятся исход и прогноз пациентов с ОКС при добавлении ривароксабана к стандартной антитромбоцитарной терапии (аспирин либо клопидогрель, либо их комбинация). Результаты исследования продемонстрировали достоверное снижение как общей смертности, так и отдельных показателей, таких как: смерть от сердечно-сосудистых причин, инфаркт миокарда, инсульт. Однако выявлено повышение риска кровотечений, но без увеличения риска смертельных кровотечений. Также важным результатом является достоверное снижение частоты тромбоза стента при добавлении ривароксабана к стандартной терапии после стентирования коронарных артерий. В ходе исследования применялись 2 дозировки ривароксабана, лучшие результаты продемонстрировала более низкая из них – 2,5 мг ´ 2 раза в день.

Таким образом, тройная антитромбоцитарная терапия (ривароксабан, аспирин, клопидогрель) показана пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском и низким риском кровотечений (в том числе пациентам, перенесшим стентирование коронарных артерий) [33].

Кроме того, совсем недавно ривароксабан был зарегистрирован в США, Европе, Канаде и России по новому показанию – профилактика и лечение венозных тромбоэмболий.

Апиксабан

По механизму действия апиксабан сходен с ривароксабаном, является синтетическим ингибитором фактора Xa каскада коагуляции, однако имеет некоторые другие отличия. Биодоступность апиксабана ниже и составляет 50 %. Выводится препарат преимущественно с калом – 75 %, оставшаяся четверть – почками, что определяет его преимущества в использовании у больных с нарушенной функцией почек. Применяется в дозе 5 мг ´ 2 раза в сутки. Пациентам с умеренно выраженной ХПН рекомендована доза 2,5 мг ´ 2 раза в сутки.

Эффективность и безопасность апиксабана изучалась в двух крупных международных исследованиях AVERROES и ARISTOTLE.

В международном рандомизированном исследовании ARISTOTLE, в которое были включены более 18 000 пациентов с ФП, апиксабан продемонстрировал лучшие показатели эффективности и безопасности в сравнении с варфарином (см. рис. 32).

Рисунок 32.Частота (%) развития инсульта и системных эмболий на фоне приема апиксабана или варфарина в исследовании ARISTOTLE

У пациентов с фибрилляцией предсердий апиксабан оказался более эффективным препаратом, чем варфарин, в профилактике инсульта или системной эмболии, применение которого сопровождалось меньшей частотой возникновения кровотечений и было сопряжено с более низкой смертностью [34].

Применение апиксабана ассоциировано с достоверно меньшим числом массивных и внутричерепных кровотечений (см. рис. 33) [34].