Фибрилляция предсердий

Рисунок 33.Частота (%) развития кровотечений на фоне приема апиксабана или варфарина в исследовании ARISTOTLE

Однако следует отметить, что в исследование были включены пациенты, имевшие средний и высокий риск тромботических осложнений в равной пропорции (см. табл. 13).

Таблица 13

Распределение пациентов, включенных в исследование ARISTOTLE, по наличию факторов риска тромботических осложнений

Что касается особенностей фармакокинетики препарата, то минимальный процент выведения почками (25 %) делает апиксабан более предпочтительным при наличии поражения почек. Хотя известно, что наличие почечной недостаточности не меняет риска развития тромботических событий, однако на фоне антикоагулянтной терапии может приводить к увеличению риска кровотечения [65].

Особо следует уделить внимание исследованию AVERROES. В данное исследование включались пациенты, которым показан прием пероральных антикоагулянтов, однако по тем или иным причинам прием антагонистов витамина К невозможен, либо пациенты, которые сами отказываются принимать варфарин. Включенным в исследование пациентам назначался либо апиксабан, либо ацетилсалициловая кислота.

Исследование продемонстрировало значительно превосходящие показатели эффективности апиксабана над ацетилсалициловой кислотой. Причем преимущество апиксабана было настолько очевидным, что специальный комитет по надзору за исследованиями рекомендовал завершить исследование досрочно.

На фоне приема апиксабана зарегистрировано вдвое меньшее число инсультов и системных эмболий в сравнении с ацетилсалициловой кислотой при сопоставимом числе кровотечений [59]. То есть применяя аспирин и другие препараты ацетилсалициловой кислоты для профилактики инсульта и системных эмболий у пациентов с ФП, мы рискуем вызвать кровотечение с теми же шансами, что и применяя антикоагулянты, однако при этом не предотвращаем развитие тромботических событий.

Будущее не за горами

Появление НОАК породило новую эру антитромботической терапии. Однако наука продолжает развиваться. И уже сейчас имеются некоторые данные о других пероральных антикоагулянтах, которые только исследуются. И, конечно, с учетом особенностей механизма действия на каскад коагуляции, все внимание разработчиков лекарственных препаратов приковано к группе прямых ингибиторов Ха-фактора. Помимо уже известных нам двух препаратов (ривороксабан и апиксабан), синтезированы еще четыре препарата (эдоксабан, бетриксабан, дарексабан, отамиксабан).

Эдоксабан – препарат, разработанный японской фармацевтической компанией Daiichi Sankyo. В настоящее время данный препарат зарегистрирован для применения по трем основным показаниям в Японии (профилактика тромботических осложнений при ортопедических вмешательствах, профилактика тромботических осложнений у пациентов с неклапанной ФП, профилактика и лечение ВТЭ). Продолжаются исследования III фазы препарата в США.

Эдоксабан уже имеет убедительную доказательную базу – 2 крупных исследования ENGAGE AF-TIMI 48 и Hokusai-VTE, в которых приняли участие 21 105 и 8292 пациента соответственно. Эдоксабан применяется один раз в день и соответствует варфарину в предотвращении инсульта и системной эмболии, при этом реже вызывает кровотечения и снижает общую кардиоваскулярную смертность [66].

Кроме того, продолжаются исследования III фазы для препарата бетриксабан. Препарат компании Astellas Pharma дарексабан в сентябре 2011 года был снят с производства и прекращены все исследования, поскольку по результатам исследования II фазы RUBI-1 было зарегистрировано четырехкратное увеличение риска кровотечения на фоне приема препарата при остром коронарном синдроме [67]. Отамиксабан, разработанный компанией Sаnofi, также в 2013 году снят с производства в связи с неудовлетворительными результатами исследований III фазы.

Правила перехода от одного антитромботического препарата к другому

С учетом появления нескольких антитромботических препаратов с различными механизмами действия разработаны специальные схемы перехода от одного препарата к другому для достижения и поддержания оптимальных параметров антикоагуляции.

1. Переход от антагонистов витамина К (варфарин) к новым пероральным антикоагулянтам (НОАК).

Прежде чем назначить НОАК, следует оценить МНО. Если МНО менее 2,0, то можно сразу назначать стандартную дозировку НОАК. Если МНО от 2,0 до 2,5, то можно либо сразу назначить, либо на следующий день. Если МНО более 2,5, то следует дождаться снижения МНО. Следует помнить, что период полураспада варфарина составляет от 36 до 42 часов, и соответственно контролировать МНО повторно следует не ранее чем через этот промежуток времени.