Фибрилляция предсердий

Шкала оценки ишемических исходов

Интерпретировать шкалу GRACE можно, подсчитав вручную баллы (см. табл. 16) либо воспользовавшись специальным калькулятором в Интернете.

Таблица 16

Интерпретация шкалы GRACE

Кроме того, ривароксабан можно считать препаратом выбора для пожилых пациентов, поскольку 44 % пациентов, включенных в исследование ROCKET AF, были старше 75 лет. А также данный препарат следует рассматривать первым в выборе антитромботического средства для вторичной профилактики инсульта. Такой вывод можно сделать, опираясь опять же на данные ROCKET AF, продемонстрировавшего хорошую эффективность ривароксабана у пациентов после перенесенного инсульта или ТИА, которые составили более половины всех включенных в исследование больных [70]. При наличии же очень высокого риска инсульта и системных эмболий и низкого риска кровотечений и ишемических исходов, то, вероятно, следует предпочесть дабигатран в высокой дозе 150 мг ´ 2 раза в день, поскольку он достоверно эффективнее в профилактике инсульта, но увеличивает риск кровотечений и коронарных событий.

С учетом большого распространения атеросклероза, сахарного диабета и других коморбидных состояний число пациентов со сниженной почечной пункцией огромно. Но они также требуют современной эффективной и безопасной антикоагулянтной терапии и профилактики. Исследования в данной подгруппе продемонстрировали увеличение риска инсульта, системных эмболий и кровотечений у больных со сниженной функцией почек. Однако с учетом фармакокинетических показателей и результатов исследований оптимальным является назначение либо ривороксабана, либо апиксабана. Именно эти препараты продемонстрировали сопоставимые результаты, а снижение дозы при сохранении эффективности снижает риск фатальных кровотечений.

В настоящее время в Клинических рекомендациях по ведению больных с ФП большое внимание уделено выбору антикоагулянтного препарата. Так, при невозможности использования антагонистов витамина К (трудности в поддержании МНО 2–3, побочные эффекты, противопоказания, невозможность контроля МНО) и наличии показаний для приема пероральных антикоагулянтов рекомендовано использовать любой НОАК (дабигатран, ривароксабан, апиксабан). Кроме того, в рекомендациях говорится о предпочтении НОАК антагонистам витамина К по суммарным данным всех исследований. Также в рекомендациях отражены условия выбора дозировок препаратов. Если показан прием дабигатрана, то следует отдать предпочтение дозе 150 мг х 2 раза в день (так как она более эффективная), кроме некоторых случаев (пациенты старше 80 лет, одновременный прием верапамила, снижение почечной функции, риск кровотечений по шкале HAS BLED >3). Если показан прием ривароксабана, следует отдать предпочтение дозе 20 мг ´ 1 раз в день, кроме нескольких ситуаций (снижение почечной функции, риск кровотечений по шкале HAS BLED >3). Если показан прием апиксабана, то следует предпочесть дозировку 5 мг х 2 раза в день за исключением случаев сочетания двух из следующих ситуаций (снижение почечной функции, риск кровотечений по шкале HAS BLED >3, возраст старше 80 лет, вес менее 60 кг). Несмотря на указания в руководствах по использованию НОАК об отсутствии необходимости лабораторного контроля, клинические рекомендации советуют проводить периодический мониторинг показателей почечной функции – определять клиренс креатинина (2 раза в год).

Тромболитическая терапия у больных ФП, получающих НОАК. Надежных данных, подтверждающих эффективность и безопасность проведения тромболизиса у пациентов, получающих новые ОАК, нет, и каких-то универсальных рекомендаций дать невозможно. В исследовании ROCKET AF не включались пациенты, у которых применяли фибринолитики в течение 10 дней перед рандомизацией. В рекомендациях ESC по ФП 2012 года не рекомендовано применение тромболизиса у пациентов с возникшим ишемическим инсультом, принимающие новые ОАК, если имеется удлинение протромбинового времени (для ривароксабана) или АЧТВ (для дабигатрана). Некоторые эксперты, учитывая лучший профиль безопасности ривароксабана, относительно варфарина в плане риска внутричерепных кровоизлияний, полагают возможным использование тромболизиса у пациентов, принимающих ривароксабан, при неувеличенном протромбиновом времени. G. Palareti et al. (2013).

Послесловие

Вспомним пациента П., 62 лет, с мерцательной аритмией из приведенного первым клинического примера. Теперь, имея знания о проблеме, о подходах и методах современной и эффективной терапии, мы можем без труда определиться со стратегией ведения данного пациента и назначить ему адекватное лечение.