Фтизиатрия

Общими симптомами являются: слабость, похудание, потеря аппетита, кашель, боли в груди, одышка, скудные физикальные данные. Больные карциноматозом чаще более старшего возраста, хотя нередко он развивается и в 30–50 лет. В анамнезе у них могут быть указания на перенесенную операцию по поводу опухоли или наличие ее в настоящее время, а при туберкулезе на контактирование с больными или перенесенный в прошлом туберкулез. Общее состояние больных при карциноматозе, в отличие от туберкулеза, быстро ухудшается. Кожа принимает постепенно бледновато-серый оттенок. Слабость, похудание у больных карциноматозом развиваются очень быстро. Кашель является доминирующим симптомом (сухой, надсадный, мучительный). Температура ниже, чем при туберкулезе, может быть нормальной, иногда – субфебрильной. Одышка один из наиболее частых клинических симптомов, причем она быстро нарастает с развитием резко выраженной дыхательной недостаточности. В отличие от туберкулеза, боли в груди более интенсивные. Выпот в плевральную полость бывает часто и имеет тенденцию к быстрому накоплению, несмотря на частые аспирации, принимает серозно-геморрагический характер. В экссудате можно обнаружить атипические клетки. При диссеминированном туберкулезе плеврит также нередко осложняет легочной процесс. Экссудат при этом обычно соломенно-желтого цвета, после 2–3 аспираций чаще всего рассасывается. Характерны следующие соотношения между содержанием белка и глюкозы в экссудате: туберкулез – глюкоза до 3,5 мМоль/л, белок 45–50 г/л и выше; опухоли – глюкоза выше 3,8–4,5 мМоль/л, белок около 30 г/л и ниже; неспецифические плевриты (парапневмонические), глюкоза 3,3–3,7 мМоль/л (или несколько выше), белок выше 30 г/л. СОЭ выше 50 мм/ч наблюдают чаще при карциноматозе. Ценные данные получают при гистологическом исследовании биопсированного периферического (подключичного или подмышечного, пахового) лимфатического узла. Отсутствие клеток, указывающих на туберкулез или рак, еще не исключает того или другого заболевания. В мокроте больных при исследовании могут обнаруживаться атипичные или раковые клетки при карциноматозе (15–20%) и туберкулезные микобактерии – при туберкулезе (40–50% и более).

Чувствительность к туберкулину у больных карциноматозом понижена или отсутствует, при туберкулезе повышена, в некоторых случаях при тяжелом течении милиарного и диссеминированного туберкулеза реакция Манту бывает отрицательная.

Рентгенологически при карциноматозе легких выявляют мелкоочаговую диссеминацию, как и при милиарном (диссеминированном) туберкулезе легких. Но очаги при карциноматозе локализуются главным образом в нижних и средних отделах легочных полей и более густо в прикорневых зонах, без перифокального воспаления, размеры их несколько больше в сравнении с милиарным туберкулезом легких, контуры более четкие (рис. 61, 62, 63).

При диссеминированном (подостром) туберкулезе поражаются в большей степени верхние отделы легких, очаги чаще более крупные, с нечеткими контурами, наличием перифокального воспаления, тенденцией к слиянию. Возможно наличие полостей распада, отсутствующих при карциноматозе и милиарном туберкулезе. На рентгенограммах, произведенных через 10–20 дней после предыдущих, у больных карциноматозом отмечается нарастание изменений в легких.

Целесообразно, если позволяет общее состояние, проводить трахеобронхоскопию. Выявление на слизистой бронхов туберкулезных изменений укажет на специфический характер процесса; обнаружение опухолевых образований, подтвержденных гистологическим исследованием биопсированной ткани, служит доказательством карциноматоза легких. Противотуберкулезная терапия оказывается эффективной при милиарном и диссеминированном туберкулезе, у больных с карциноматозом процесс продолжает прогрессировать. Для дифференциальной диагностики, естественно, большое значение имеет установление наличия и локализации первичной опухоли.

Наряду с мелкоочаговым карциноматозом нередко встречается метастатический рак легких, когда очаги бывают более крупными, округлой формы, различной величины – симптом «разменной монеты» (рис. 64). Вначале они единичные в различных отделах легких, затем число их увеличивается, расположение не всегда симметрично. Процесс протекает более медленно, чем при карциноматозе. Важным является обнаружение первичной опухоли.

Милиарный туберкулез, его тифоидная форма на начальном этапе протекает по типу острого лихорадочного заболевания и может быть сходной по клинической картине с брюшным тифом, сальмонеллезами, а также сепсисом. Диагностика затрудняется также отсутствием симптомов легочной патологии, рентгенологически определяемых изменений в легких в первые 7–10 дней, выявления МБТ в мокроте и отсутствием выделения мокроты.