Фтизиатрия

Для морфологической верификации диагноза используется бронхоскопия с трансбронхиальной пункцией лимфоузлов (если они увеличены), но в настоящее время чаше всего применяется видеоторакоскопия с биопсией. Рекомендуют также производить реакцию Квейма, вводят внутрикожно антиген из заведомо саркоидозной ткани, на месте введения развивается папула. Довольно широко применяется бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) с получением из мелких бронхов и альвеол бронхоальвеолярного смыва (БАС). В БАС исследуется клеточный состав, который неодинаков при различной патологии. Проводится ряд иммунологических и биохимических исследований, а также производятся анализы на МБТ, атипические клетки, вторичную микрофлору. Как отмечалось выше, в БАС при саркоидозе повышается уровень лимфоцитов за счет снижения альвеолярных макрофагов.

Застойное легкое чаще всего встречается при недостаточности митрального клапана и стенозе митрального отверстия, миокардите, заболеваниях почек с почечной гипертензией. Реже его наблюдают при пороках аортальных клапанов, врожденных пороках сердца. Дифференциальная диагностика с диссеминированным туберкулезом необходима ввиду того, что расширенные из-за застоя крови легочные сосуды на рентгенограмме приобретают вид симметрично расположенных очаговоподобных теней.

Кожа и слизистые принимают чаще бледный с цианотическим оттенком цвет, появляются акроцианоз, периферические отеки, увеличивается печень, иногда и селезенка. Температура, СОЭ и другие показатели крови обычно в физиологической норме, если нет осложнений в виде гипостатической пневмонии, активного ревмокардита. При этом температура повышается, появляются потливость, изменения в крови. У больных с застойными легкими часто отмечаются кашель, боли в груди, выделение мокроты, одышка, иногда кровохарканье. При физикальном исследовании определяют выраженные катаральные явления: сухие, мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы в нижних отделах, обычно симметрично. Границы сердца расширены, изменения тонов, характер шумов, показатели ЭКГ соответствуют имеющейся сердечной патологии. При диссеминированном туберкулезе со стороны сердца отмечаются при-глушение тонов, тахикардия, связанные с интоксикацией.

При исследовании мокроты у больных с застоем в легких иногда обнаруживают «клетки сердечных пороков», МБТ никогда не выявляются.

Рентгенологически: легочный рисунок заметно усилен, что обусловлено расширенными, переполненными кровью кровеносными сосудами. Наряду с этим видны также округлые или овальные интенсивные тени, которые представляют собой проекции расширенных сосудистых образований, главным образом в нижних долях. Одновременно обнаруживают расширенные тени корней, которые выпячиваются в легочную ткань. Общее помутнение в легочных полях обусловлено транссудацией в альвеолы.

Кроме того, мелкоячеистые тени могут быть иногда обусловлены и отображениями клеток сердечных пороков, которые при более длительном развитии застоя скапливаются в альвеолах и впоследствии могут даже подвергнуться окостенению. При лечении кардиотропными, диуретическими и другими средствами, а в случае пневмонии – антибиотиками наблюдается положительный эффект.

Клинико-рентгенологические проявления диссеминированного туберкулеза требуют дифференциальной диагностики с рядом системных заболеваний.

При идиопатическом фиброзирующем шьвеалите – синдроме Хамме на Рича вначале развивается отек межальвеолярных перегородок, выпадает фибрин, разрастается соединительная ткань, в альвеолах скапливается небольшое количество выпота.

Организация выпота и фибрина ведет к образованию в легких множественных очагов и уплотнению интерстициальной ткани, также формируются мелкие кисты и эмфизематозные буллы. Эти изменения на рентгенограмме могут быть сходными с диссеминированным туберкулезом (хроническим) с развитием фиброза. Заболевание развивается в любом возрасте, но чаще у мужчин 30–50 лет. Течение у лиц молодого возраста чаще прогрессирующее, пожилого – торпидное. Выделяют злокачественную и более доброкачественную хроническую формы течения. Характерным, в отличие от диссеминированного туберкулеза, является относительно быстрое или медленное, в зависимости от формы, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности инспираторная одышка, иногда кровохарканье, кашель. Дыхание становится поверхностным, затруднен вдох. При редком остром начале может повышаться температура.

Характерно частое развитие утолщения ногтевых фаланг по типу «барабанных палочек». Туберкулиновые пробы чаще отрицательны, микобактерии туберкулеза не выявляются, перифокальное воспаление вокруг очагов и типичные полости распада рентгенологически не выявляются. Антибактериальная терапия безрезультатна. Определенный эффект, особенно при обострении хронических форм, можно получить от гормональной и иммуносупрессивной терапии. Морфологическая верификация проводится путем видеоторакоскопии с биопсией. Она необходима в большинстве случаев.