Фтизиатрия

По тем же принципам производится дифференциальная диагностика туберкулемы с одиночными метастазами в легкое. Здесь важны данные анамнеза о наличии у пациента онкопатологии. Необходимо произвести углубленное обследование с целью обнаружения первичной опухоли, а при первичном периферическом раке выявления возможных метастазов: УЗИ внутренних органов, обследования уролога и гинеколога, фиброгастрои бронхоскопию и т. д. Следует отметить, что через небольшой срок после возникновения одиночного метастаза в легких начинают появляться новые округлые тени (симптом «разменной монеты») и диагноз становится ясным.

Округлое образование в легком может наблюдаться также при реже встречающихся доброкачественных опухолях легких. К ним относятся аденома, фиброма, фиброаденома, миома, хондрома, ангиома, гамартома, невринома, остеома и др. Клинические проявления доброкачественных опухолей чрезвычайно скудны и могут полностью отсутствовать. При большой величине опухоли могут появляться симптомы сдавления бронхов, сосудов, стенки грудной клетки.

Доброкачественные опухоли при рентгенологическом исследовании обычно отображаются в виде округлых, реже овальных тенеобразований, не очень больших размеров, с четкими гладкими или, иногда, с нерезко выраженными полициклическими контурами (хондромы). Тень их интенсивная, обычно однородная, однако бывают включения, характер которых определяют костные частицы и частицы извести. Эти неравномерно расположенные в центре опухоли хрящевого типа крупинки извести и кости более отчетливо видны на обычной и особенно компьютерной томограммах и напоминают тающий сахар (симптом «тающего сахара»). В некоторых случаях в центре обнаруживают мелкие кистовидные полости.

Вокруг доброкачественных опухолей легочная ткань обычно не изменена, но когда опухоль достигает больших размеров (5–6 см и более), она может обусловить изменение легочного рисунка; опухоль раздвигает бронхиальные и сосудистые ветви, вследствие чего происходит их сближение и сгущение «рисунка по периферии опухоли. Это особенно отчетливо видно на компьютерной томограмме (рис. 78–80).

При дифференциальной диагностике круглых инфильтратов доброкачественных опухолей следует руководствоваться следующим: тень туберкулезного инфильтрата менее резко отграничена от справа (рентгенограмма, прямая окружающей легочной ткани; часто встречаются очаговые тени вокруг инфильтрата; отмечаются изменения гемограммы, характеризующие воспалительный процесс (не всегда). Локализация патологического округлого образования в передних сегментах легкого (III, IV, V) больше говорит о наличии опухоли. Труднее дифференцировать доброкачественные опухоли от туберкулемы. Стабильно устойчивое клиническое состояние наблюдают и при туберкулемах, и при доброкачественных новообразованиях, наличие известковых отложений в туберкулеме также не может являться ее отличительным признаком, например, от хондромы. Однако при хондроме у некоторых больных одновременно отмечают наличие пороков развития хряща и в других органах (например, хондродистрофия трубчатых костей). Кроме хондромы, включения могут наблюдаться и в гамартомах в виде эмбриональных зачатков (волосы, зубы и т. п.). Имеют значение и другие рентгенологические признаки туберкулемы, описанные выше. В дифференциальной диагностике используются также описанные выше инструментальные и оперативные методы.

Заполненные кисты легкого по своей рентгенологической картине также могут симулировать туберкулемы или круглые инфильтраты, дифференциальная диагностика их часто представляет значительные трудности.

Как известно, кисты легкого бывают врожденные и приобретенные. Первые представляют собой аномалию развития и обычно встречаются у детей раннего и младшего возраста. Приобретенные кисты возникают и развиваются на почве перенесенных воспалительных процессов, а также после травмы грудной клетки. Закрытые кисты наполнены жидкостью, характеризуются чрезвычайной скудностью клинических про-явлений, во многих случаях они вообще бессимптомны и обнаруживаются только при рентгенологическом исследовании. Они имеют вид округлых или овальных, гомогенных, четко контурированных тенеобразований, расположенных обычно среди здоровой неизмененной легочной ткани. Локализуются кисты в различных участках легочных полей, в их периферических отделах, часто в глубоких слоях легкого.

Интенсивность тени заполненной кисты обычно умеренная. На фоне тени кисты хорошо видны ребра, в некоторых случаях отчетливо прослеживаются также тени сосудистых образований. При проведении дифференциальной диагностики могут помочь следующие симптомы: в пользу диагноза кисты говорит обнаруживаемое при рентгенологическом исследовании (рентгеноскопия или РКТ) изменение формы гени на различных фазах дыхания (симптом Эскудеро – Неменова); тень правильной округлой формы с четкими контурами; наиболее частая локализация кист – средние отделы легочных полей, особенно слева.