Фтизиатрия

Важное значение имеет и более выраженное снижение резистентности организма, чем, например, при формировании очагового туберкулеза и более интенсивное ввиду этого раз-множение микобактерий. Описанная реакция легочной ткани определяет и особенности патоморфологии инфильтративного туберкулеза. Это, по сути, специфическая пневмония, т. е. экссудативно-альтеративное воспаление в виде пропитывания легочной ткани экссудатом с примесью клеточных элементов (лимфоцитов, моноцитов, альвеолярных макрофагов и др.), быстрым образованием участков казеозного некроза вокруг которых и располагается воспалительный экссудат, называемый трифокальным воспалением и скапливающийся в альвеолах и вокруг них. Междольковые перегородки утолщены, инфильтрированы клеточными элементами, которые имеются и в экссудате. Казеоз часто разжижается, отторгается через бронх и образуется полость распада, которая является фактором дальнейшего прогрессирования процесса путем бронхогенного обсеменения. Обычно имеется и поражение концевых участков бронхов.

При благоприятном течении в условиях адекватной терапии довольно быстро рассасывается перифокальное воспаление и значительно медленнее происходит обратное развитие казеозных участков и заживление полостей распада. Они рассасываются лишь частично, инкапсулируются, уплотняются. После закрытия полости (рубцом) процесс переходит в фиброзно-очаговый. В случае, если отграниченный участок казеоза имеет размеры более 1–1,5 см, а также при заполнении полости – в туберкулему.

Клинические проявления

Различают несколько клинико-рентгенологических форм инфильтратов.

• Круглый, или ограниченный, типа Ассмана-Редекера. Не очень интенсивная, относительно гомогенная тень, часто с просветлением (распад) и довольно четкими контурами, «дорожкой» к корню (рис. 31).

• Облаковидный. Чаще неоднородная тень неправильной формы, различных, нередко больших размеров (сегментарный или полисегментарный) с нечеткими раз мытыми контурами. Склонен к быстрому формированию полости распада, наиболее частая форма инфильтративного туберкулеза.

• Лобит. Обширный инфильтрат, занимающий долю легкого, тень чаще негомогенная, с полостями распада, которые в ряде случаев могут достигать больших размеров.

• Перисциссурит (краевой инфильтрат). Располагается по краю междолевой плевры, которая вовлекается в процесс, поэтому нижняя граница четкая, верхняя – размытая, наличие распада не исключается.

• Прикорневой инфильтрат. Представляет собой разновидность облаковидного инфильтрата в прикорневой зоне, для уточнения локализации нужна боковая рентгенограмма.

• Бронхолобулярный инфшьтрат. Негомогенное образование из нескольких слившихся очагов, располагается чаще во 2-м или 1-м сегментах, наружные контуры нечеткие.

Клинические проявления инфильтративного туберкулеза выражены тем больше, чем обширнее поражение легких. Иногда, особенно при облаковидном инфильтрате или лобите, имеет место острое начало с температурой до 38 °С и выше, симптомами специфической интоксикации, кашлем с выделением мокроты. Кашель обычно умеренный, при поражении бронхов – сильный, иногда с кровохарканьем, изредка легочным кровотечением. Кровохарканье может быть первым симптомом, приводящим больного к врачу. При небольших инфильтратах может быть бессимптомное течение. Чаще отмечается постепенное начало: выявляются общая слабость, недомогание, снижение аппетита, субфебрильная температура, потливость, похудание, небольшой кашель. При вовлечении в процесс плевры возникают боли в груди.

Диагностика

Объективное исследование позволяет выявить укорочение или притупление перкуторного звука, в зависимости от размеров поражения, мелкопузырчатые, а при распаде – и среднепузырчатые влажные хрипы. Однако при ограниченной протяженности инфильтрата изменений в легких нередко найти не удается. Хрипы при небольшой протяженности процесса лучше выслушиваются на вдохе после покашливания. Бронхиальное дыхание в целом нехарактерно для инфильтративного туберкулеза. Оно выслушивается при наличии полости распада среднего или большого размера.

При рентгенологическом исследовании находят одну из перечисленных форм инфильтрата. В целом для инфильтративного туберкулеза характерна неоднородность тени, нечет-кость наружных контуров, ее расположение в верхней доле, хотя в 6–8% инфильтративный туберкулез может быть нижнедолевым, наличие дорожки к корню, довольно частое обнаружение просветлений, т. е. полостей распада, а также мелких и средних очагов обсеменения в одном или обоих легких.

В крови при этой форме туберкулеза – умеренный лейкоцитоз, повышенная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с эозинопенией и лимфопенией, увеличением палочкоядерных и сегментированных нейтрофилов. Микобактерии туберкулеза выявляют в мокроте часто, особенно при многократных исследованиях различными методами. Обнаружение их является важнейшим признаком, необходимым при дифференциальной диагностике.