Фтизиатрия

Показаниями для наложения искусственного пневмоторакса являются: очаговый, инфильтративный, ограниченный диссеминированный туберкулез в фазе распада, кавернозный туберкулез с наличием одной и более полостей диаметром обычно не более 3–4 см без выраженного фиброза в стенке каверны. Умеренная инфильтрация и очаги обсеменения не являются препятствием для применения ИП. ИП накладывается при отсутствии явной тенденции к заживлению полости в течение 2–3 месяцев химиотерапии. Более длительное выжидание ведет к развитию фиброзных изменений в стенках полости и вокруг нее, нарушению эластичности легочной ткани и незакрытию полости. Здесь возможно только хирургическое вмешательство.

Дополнительными показаниями к назначению ИП при указанных формах туберкулеза служат: наличие лекарственной устойчивости МБТ, особенно множественной; рецидивы туберкулезного процесса; сочетание туберкулеза и сахарного диабета, язвенной болезни, ХНЗОД; зависимость от алкоголя, непереносимость антибактериальных препаратов; склонность к кровохарканью; сохранение бактериовыделения после 2- 3 месяцев химиотерапии.

ИП противопоказан при обширных диссеминациях, казеозной пневмонии, фиброзно-кавернозном туберкулезе. Его не удается наложить при обширных сращениях париетальной и висцеральной плевры. Имеющийся туберкулез бронхов должен быть излечен до наложения ИП.

В настоящее время для лечения пневмотораксом и пневмоперитонеумом используется модифицированный аппарат Качкачева, основанный на принципе сообщающихся сосудов (рис. 52). Стерильной иглой делается прокол всех слоев грудной стенки, игла фиксируется в плевральной полости. Жидкость, перетекающая из одного баллона в другой, вытесняет находящийся в нем воздух, который через резиновую трубку и иглу поступает в плевральную полость. Имеется также водяной манометр, соединенный через трубку с иглой. При попадании иглы в плевральную полость манометр показывает уровень отрицательного (ниже атмосферного) давления, которое, как известно, есть в плевральной полости. При первичном поддувании вводится около 200 мл воздуха, после формирования воздушного пузыря до 500 мл. В связи с постепенным рассасыванием воздуха его введение приходится повторять в среднем 1 раз в неделю. Прокол производится чаще в 4–6-м межреберье по среднеподмышечной линии. Длительность лечения ИП определяется сроками заживления полости распада и в настоящее время варьирует от 3–4 месяцев до года, чаще – около 6 месяцев. Нередко у больных туберкулезом имеются сращения между париетальной и висцеральной плеврой, которые при спадении легкого вытягиваются и превращаются в плевральные спайки, мешающие заживлению полости распада. В этих случаях их ликвидируют оперативным путем торакоскопическим методом.

Осложнения: воздушная эмболия (очень редко) – опасное осложнение, которое может привести к летальному исходу; подкожная эмфизема, травматический пневмоторакс. В процессе лечения ИП он может усугубляться пневмоплевритом.

Наложенный по показаниям и правильно проводимый пневмоторакс в сочетании с адекватной химиотерапией является высокоэффективным методом лечения больных деструктивным туберкулезом легких.

Пневмоперитонеум (РпР) – введение воздуха в брюшную полость из пневмотораксного аппарата путем прокола брюшной стенки иглой. Его более частое применение в настоящее время обусловлено теми же причинами, что и искусственного пневмоторакса.

Механизм действия рефлекторное воздействие на легочные рецепторы воздуха из брюшной полости. Развивается висцеро-висцеральный рефлекс, при котором снижается тонус гладких мышц легочной ткани. За счет подъема диафрагмы легкое частично поджимается и его эластическое растяжение в апикокаудальном направлении уменьшается, что создает условия для сближения стенок полости и ее заживления. Каждое вдувание снижает объем легких на 15–40%. Пневмоперитонеум способствует повышению уровня кислорода в артериальной крови. Отрицательного влияния на сердечно-сосудистую систему он не оказывает. Пневмоперитонеум усиливает действие химиотерапии, способствует закрытию полостей распада с эластичными стенками, ускоряет рассасывание обширных инфильтратов, диссеминированных поражений, свежих бронхогенных обсеменений. Пневмоперитонеум может быть использован и как дополнение к резекции легкого. Методика его ведения проще и безопаснее, чем ИП.

Показания к проведению пневмоперитонеума:

1. туберкулезные процессы с распадом (преимущественно инфильтративный) с локализацией в нижних и средней дате (но, возможно, и в верхней доле, если не удается наложить ИП);

2. распространенный, особенно диссеминированный туберкулез легких, при недостаточном эффекте от химиотерапии;

3. невозможность оперативного вмешательства или полноценного антибактериального лечения;

4. лекарственная устойчивость МБТ;

5. зависимость больного от алкоголя;

6. легочное кровотечение;

7. сочетание вышеуказанных форм туберкулеза с сахарным диабетом, ХНЗОД;

8. после резекции легкого для профилактики перерастяжения оставшейся его части.