Фтизиатрия

Торакопластика – удаление ребер. Эта операция применяется во фтизиатрии с начала XX в. В России и СССР ее усовершенствование связано с именем Н. Г. Стойко и др. При этом очаговые изменения в оставшейся части оперированного и другом легком могут рассасываться или уплотняться (рис. 53). Чаше применяют одноэтапную торакопластику с поднадкостничной резекцией задних отрезков пяти-семи ребер, иногда больше. После операции накладывают давящую повязку.

Механизм лечебного действия состоит в том, что уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки, происходит спадение легкого (коллапс), уменьшается степень эластического напряжения легочной ткани. Движения легкого ограничены вследствие нарушения целостности ребер и функции дыхательных мышц. В спавшемся легком создаются условия для заживления каверны, развивается фиброз, уменьшается всасывание токсических продуктов.

Показания: деструктивные формы туберкулеза, легочные кровотечения при невозможности выполнить резекцию, которая является операцией выбора. Торакопластика применяется также как дополнение к резекции, чтобы предупредить перерастяжение оставшейся части легкого. С этой целью может быть использован пневмоперитонеум. Иногда вместо торакопластики между грудной стенкой и отслоенным легким вместе с париетальной плеврой помещают силиконовый мешок с гелем – акстраплевральная пломбировка.

Кавернотомия – вскрытие и последующее открытое лечение каверны, являющейся основным источником интоксикации и прогрессирования процесса. В течение нескольких недель при-меняют тампонаду полости с противотуберкулезными препаратами, а также ее обработку ультразвуком или лазером.?

Показания: большие, гигантские каверны с ригидными стенками, когда другие операции противопоказаны. На заключительном этапе проводят торакопластику или мышечную пластику каверны.

Дренирование каверны – введение в каверну через прокол в грудной стенке катетера. Проводят постоянную аспирацию содержимого, вводят лекарственные вешества. Длительность лечения в среднем 2–4 месяца.

Чаще применяют как вспомогательный метод перед резекцией, торакоили кавернопластикой. В настоящее время местное лечение каверны включает более 10 технологических приемов, в том числе видеокаверноскопию, облучение лазером и др.

Кавернопластика – одномоментное ушивание полости каверны. Выполняется при больших или гигантских санированных кавернах и отсутствии БК в мокроте и смывах из каверны. Производят кавернотомию, обрабатывают стенки каверны, ушивают устья дренажных бронхов, а затем и стенки полости.

Торакостомия – формирование «окна» в грудной стенке для открытого лечения эмпиемы плевры путем вскрытия плевральной полости и подшивания кожи к краям операционной раны.

Плеврэктомия и декортикация легкого – удаление париетальной и висцеральной плевры у больных с хронической эмпиемой плевры, пиопневмотораксом, наличием массивных плевральных наложений. Иногда плеврэктомия выполняется в сочетании с резекцией легкого.

В настоящее время у больных одно- и даже двусторонним фиброзно-кавернозным туберкулезом производят комбинированные вмешательства: резекции в сочетании с торакопластикой или открытым лечением каверны, а также с искусственным пневмотораксом на другой стороне. Вмешательства чаше проводят последовательно. Новым методом является видеоторакоскопическая санация полости плевры, когда из нее удаляют гной, фибрин, казеозные массы, промывают антисептическими и противотуберкулезными препаратами. Полость плевры дренируется, производится постоянная аспирация.

Кроме того, выполняются операции по удалению казеозноизмененных лимфатических узлов корня легкого и средостения, в том числе (редко) после вакцинации БЦЖ, а также периферических (шейных, подмышечных и др.) лимфоузлов. В некоторых случаях эта операция сочетается с различной по объему резекцией легкого. Операции на бронхах (резекции и пластика) применяются при их стенозах и свищах. Возможно проведение окклюзии крупных бронхов при кровотечениях, а также распространенных процессах с целью создания ателектаза.

Чаше всего больные с деструктивными формами туберкулеза и туберкулемами направляются на консультацию к фтизиохирургу через 3–4 месяца от начала химиотерапии при ее неэффективности, а при казеозной пневмонии и раньше. Срочная госпитализация во фтизиохирургические отделения показана при значительных легочных кровотечениях, особенно рецидивирующих, спонтанном пневмотораксе типа клапанного, ранениях грудной клетки у больных туберкулезом.

В целом по данным ближайших и отдаленных результатов эффективность лечения у больных туберкулезом, отказавшихся от операции, намного ниже, чем у прооперированных.

Осложнения туберкулеза

Кровохарканье и кровотечение

Одним из грозных осложнений туберкулеза является легочное кровохарканье и кровотечение. Они обычно наблюдаются при активном туберкулезе, возможны также при неактивном в связи с развитием рубцовых процессов в легких (метатуберкулезные).