Фтизиатрия

Заболеваемость туберкулезом у лиц с зависимостью от алкоголя значительно повышается. Так, показатель заболеваемости туберкулезом по г. Москве (2002) при среднем 4550 случаев на 100 000 населения составил в группах высокого риска 620, среди бомжей – 2990 случаев на 100 000 жителей.

Исходный характер туберкулезного процесса при этом более тяжелый. Реже встречаются ограниченные формы туберкулеза – очаговый и туберкулема (18,8%) по сравнению с пациентами без факторов риска (43,0%), чаще – диссеминированный, инфильтративный и фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием полостей распада и бактериовыделением. Характерно более частое развитие диссеминированных форм туберкулеза легких. У данной категории больных, как и других групп с асоциальным поведением, чаще встречается обильное бактериовыделение, наличие лекарственной устойчивости МБТ, в том числе полирезистентности. Характер течения туберкулезного процесса зависит в определенной степени и от стадии алкогольной зависимости: при алкоголизме II-III стадии наблюдаются более тяжелые формы туберкулеза. Чаще встречается кровохарканье и легочное кровотечение, а также пато-логические изменения в бронхах, в том числе туберкулез бронхов. Однако еще большим является различие в эффективности лечения и реабилитации, особенно по данным отдаленных результатов (1–10 лет) наблюдения за большой группой пациентов (более 400). Общая эффективность терапии составила всего 48,7%, летальность от туберкулеза – 28,1%, при среднем возрасте умерших около 45 лет, тогда как при отсутствии факторов риска 95,6% и 0,8% соответственно. Одна из основных причин неблагоприятного течения туберкулезного процесса при алкоголизме – неполноценное лечение из-за недисциплинированности больных, снижение резистентности организма, метаболические нарушения, а также ухудшение переносимости противотуберкулезных препаратов. Поэтому лечение больных туберкулезом с алкогольной зависимостью должно проводиться достаточно интенсивно, с применением на фоне химиотерапии патогенетических методов: иммуномодуляторов (тималин, тактивин, ронколейкин), гепатопротекторов (препараты эссенциале. карсил и др.), комплексов витаминов, антиоксидантной терапии {витамины Е, А, С, натрия тиосульфат, препараты селена), стимуляторов репаративных процессов (метилуранил и др.). Показано раннее хирургическое вмешательство, повышающее общую эффективность. При нарушениях режима пациенты должны направляться на принудительное лечение, которое осуществляется по решению суда. Материалы в суд представляются противотуберкулезным диспансером.

Туберкулез и микобактериозы

Туберкулез и микобактериозы являются частыми спутниками ВИЧ-инфекции, их можно причислить к группе ВИЧ-ассоциированных заболеваний. СПИД впервые был описан в 1981 г. у гомосексуалов, вирус иммунодефицита человека открыт в 1983 г.

Распространение ВИЧ-инфекции приводит к увеличению заболеваемости туберкулезом в сочетании с ней, особенно в развивающихся странах. В развитых странах, где инфицированность туберкулезом низкая, ВИЧ-инфекция чаще сочетается с микобактериозами, вызываемыми атипичными микобактериями. Однако и там отмечается повышение заболеваемости туберкулезом, связанное, в частности, с распространением ВИЧ-инфекции. В основе патогенеза туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом лежит подавление клеточного иммунитета, в первую очередь Т-хелперов, которые играют важную роль и в противотуберкулезном иммунитете. Т-хелперы являются основной клеткой-мишенью для ВИЧ, так как на их мембране находится много молекул СД4+, являющихся рецепторами для вируса. СД4+-рецепторами обладают также моноциты, макрофаги, некоторые другие клетки. Их подавление способствует реактивации персистирующих МБТ, часто с генерализацией инфекции. Ряд авторов отмечают частое осложнение ВИЧ-инфекции туберкулезом. Так, в Южной Африке из 4,7 млн ВИЧ-инфицированных более чем у 1 млн развивается туберкулез. В Беларуси в настоящее время зарегистрировано более 300 больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Заболеваемость туберкулезом у ВИЧ-инфицированных в 30 и более раз превышает средние показатели. Считают, что в целом у ВИЧ-инфицированных риск развития активного туберкулеза составляет от 5 до 15%, увеличиваясь в стадии СПИДа. На фоне ВИЧ-инфекции чаше происходит эндогенная реактивация туберкулеза, но возможна и суперинфекция.