Фтизиатрия

Кровохарканье – наличие прожилок крови в мокроте или слюне. Кровотечение – откашливание значительного количества чистой крови.

Существует два механизма кровотечения: per diapedesin, т. е. при нарушении проницаемости сосудов, и per rexin при их разрыве. У больных туберкулезом легких в зоне специфического процесса отмечаются сниженная васкуляризация, васкулиты, тромбозы, аневризматические расширения сосудов. Возможны гипертензия малого круга кровообращения, нарушения в системе свертывания крови. Диагностика легочного кровотечения основана на клинических проявлениях, данных анамнеза (заболевание туберкулезом, давность процесса, кровохарканье в прошлом), рентгенологической картины процесса в легких (наличие деструкции, массивных участков пневмосклероза и т. д.), результатов бронхоскопии с обнаружением источника кровотечения. Следует обращать внимание на вид откашливаемой крови. В отличие от желудочного кровотечения, когда кровь, смешиваясь с кислой средой желудка, имеет темный цвет, при легочном кровотечении она алая. При желудочном кровотечении кровь выделяется со рвотным движением, при легочном – обязательно с кашлевым толчком. При желудочном кровотечении может быть соответствующий анамнез – язвенная болезнь, опухоль и т. п. Легочное кровохарканье и кровотечение могут возникнуть и при другой легочной патологии: абсцесс, бронхоэктазы, опухоли и иные заболевания, а также при болезнях сердца (например, стенозе митрального отверстия и др.). Встречаются псевдокровохарканья, когда аспирируется (особенно во сне) и откашливается кровь из носа, полости рта, десен и т. п. Согласно классификации, в основе которой лежит учет кровопотери, легочные кровотечения можно разделить на 3 степени: I – кровопотеря до 100 мл, II до 500 мл, III свыше 500 мл. При одномоментной потере крови в 500 мл и более кровотечение рассматривается как профузное и может привести к летальному исходу из-за асфиксии дыхательных путей. По некоторым данным, до 10% и более летальных исходов при туберкулезе обусловлены легочным кровотечением.

Лечение.

Больные с кровохарканьем и кровотечением подлежат госпитализации. Объем лечебных мероприятий зависит от интенсивности кровоизлияния, этиологии и состояния больного. Основными подходами лечения являются: создание физического и психологического покоя, повышение свертываемости крови, разгрузка малого круга кровообращения, уменьшение раздражения слизистой бронхов. Назначается строгий постельный режим, больному рекомендуется принять полусидячее положение. Разрешен прием охлажденной пищи с исключением продуктов, вызывающих метеоризм, запоры. В качестве препаратов, повышающих свертывание крови и понижающих проницаемость сосудистой стенки, применяются кальция хлорид или кальция глюконат в виде 10% раствора 10,0 мл внутривенно, через каждые 6 ч, аминокапроновая кислота в виде 5% раствора на физрастворе до 100,0–500,0 (в сутки) капельно под контролем коагулограммы, при кровохарканьяхперорально, викасол (препарат витамина К) в виде 1% раствора – 1,0 мл каждые 8–12 ч внутримышечно, тромбоцитарная масса. Применяют внутривенно фибриноген 250 ЕД – 500,0, гемофобин – внутрь по 2–3 чайные ложки 1–3 раза в день.

Находят применение ганглиоблокаторы, глюкокортикоиды, антиферменты – контрикал, гордокс. Для устранения гипопротеинемии показаны трансфузии нативной и сухой плазмы (125–250 мл), альбумина, протеина.

Противокашлевые препараты назначаются при сильном кашле. Наркотические средства не используются из-за угнетения дыхательного центра. При отсутствии эффекта показаны трахеобронхоскопия с аспирацией сгустков крови, введением в зону поражения гемостатиков, пломбировка бронхов поролоновой губкой с целью спадения зоны поражения в легком (развитие ателектаза). Применяются коллапсотерапия (пневмоперитонеум, пневмоторакс), основанная на создании функционального покоя коллабированного легкого, из хирургических методов лечения иногда торакопластика, а также резекция пораженного участка легкого, которая при деструктивных процессах в легких наиболее эффективна. При развивающейся асфиксии показана интубация, перевод на искусственную вентиляцию легких, удаление излившейся в бронхи крови. Высокоэффективным методом является эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий через катетер, вводимый в бедренную артерию, а далее – в аорту. Используется гемостатическая губка и др. Кровотечения чаше развиваются из ветвей бронхиальных артерий. Серьезным осложнением легочного кровотечения и кровохарканья является аспирационная пневмония, которая нередко протекает тяжело, требует, наряду с противотуберкулезными препаратами, назначения антибиотиков широкого спектра действия.

Спонтанный пневмоторакс