Гемодинамика для клинициста

Наиболее известным и популярным параметром, определяющим кровоток, считается минутный объем крови (МОК) [2]. На практике у врачей существует двойственное мнение на этот счет. С одной стороны, у амбулаторных пациентов и большинства стационарных больных определению МОК не придается какого-либо значения. С другой стороны, у пациентов высокого анестезиологического риска и находящихся в критическом состоянии, этот показатель имеет большую значимость.

Наиважнейшая функция сердечно-сосудистой системы – транспорт кислорода. Полноценная сердечно-сосудистая система способна обеспечивать адекватный транспорт кислорода ко всем органам при любом состоянии метаболизма. Адекватный МОК соответствует адекватной доставке кислорода, а оптимальное снабжение всех тканей и органов кислородом эквивалентно здоровью сердечно-сосудистой системы. Показатель доставки кислорода (DО₂) прямо пропорционален МОК, но никак не связан с давлением крови в сосудах:

DО₂ = МОК*(1,34 * Hb/10 * SpО₂ /100 + PaО₂ * 0,0031) *10 (мл/мин.)      (3.1)

где: DО₂ – доставка кислорода, МОК – минутный объем крови, 1,34 – минимальное значение константы Гюфнера, Hb – гемоглобин крови, SpО₂ – сатурация артериальной крови, измеренная пульсоксиметром, PaО₂ – парциальное давление кислорода в плазме артериальной крови, 0,0031 – растворимость кислорода в плазме крови.

МОК является интегральным показателем, то есть он вычисляется по определенной формуле, в которую входят несколько других измеряемых параметров:

МОК = УО * ЧСС/1000 (л/мин.)                              (3.2)

где: УО – ударный объем сердца – количество крови в мл выбрасываемой левым желудочком в аорту за одну систолу, ЧСС – число сердечных сокращений за одну минуту.

У пациентов без кровотечения и с нормально функционирующими легкими Hb, SpО₂ и PaО₂ не претерпевают быстрых изменений и могут считаться постоянными в течение длительного периода времени. МОК в этой ситуации оказывается единственным динамично изменяющимся показателем, определяющим DО₂. В этих условиях нормальный МОК обеспечивает нормальный показатель DО₂. МОК может изменяться, как видно из формулы (2), только с изменением УО и/или ЧСС.

В отечественной медицинской литературе принято считать, что у пропорционально развитого здорового взрослого при росте 170 см и весе 70 кг в спокойном состоянии в положении на спине МОК = 5,0 л/мин. Этот показатель МОК определен для условий основного обмена. Основной обмен – это минимальные для организма затраты энергии, определенные в строго контролируемых стандартных условиях. Minor [2] обнаружил (рис.3.1), что у всех нормально развитых здоровых среднего веса взрослых млекопитающих в спокойном состоянии в положении на спине МОК находится в прямой пропорции к их массе тела и округленно составляет 100мл в минуту на 1 кг (0,1 л/мин./кг). Отечественное исследование состояния сердечно-сосудистой системы у студенток-первокурсниц (17-21 года) педагогического института в период покоя показало, что средний МОК = 5,5 л/мин. (средний вес = 55,7 кг, средний рост = 164,6 см), то есть минутный кровоток на один кг массы тела составил 99 мл. Отсюда следует, что принимать МОК = 5,0 л/мин. для взрослого здорового человека является заблуждением. Такая величина МОК может быть принята за норму только у низкорослого здорового взрослого нормостеника весом 50 кг. Вывод из этого один: МОК может объективно отражать состояние гемодинамики, если его проиндексировать каким-нибудь параметром, связанным с массой человеческого тела. Индексирование МОК площадью поверхности тела (ППТ), хотя и не совсем корректно [2], но стало всемирно признанным клиническим стандартом, поскольку в расчетах учитываются вариации массы тела конкретного субъекта по сравнению с идеальным человеком. Поделив МОК на ППТ, получим индексированный объективный показатель гемодинамики – сердечный индекс (СИ):

СИ = МОК/ППТ (л/м²/уд.)                               (3.3)

где: СИ – сердечный индекс, МОК – минутный объем крови, ППТ – площадь поверхности тела.

ППТ = В^0,425 * Р^0,725 * 71,84 * 10^-4 (м²) [формула Дюбуа]      (3.4)

где: В – вес в кг, Р – рост в см [2].

Рис.3.1. Зависимость МОК от веса тела у различных млекопитающих [2].

Учитывая все вышесказанное, у здорового взрослого человека при росте 170 см и весе 70 кг в спокойном состоянии в положении на спине принимаем МОК=7,0 л/мин., тогда по формуле (3.4) ППТ=1,79 м², а по формуле (3.3) СИ=7,0/1,79=3,9 л/мин./м².

Следуя вышеописанной логике, необходимо проиндексировать и DО₂. Заменив в формуле (3.1) абсолютный показатель гемодинамики (МОК) на относительный (СИ), получим индексированный показатель доставки кислорода – индекс доставки кислорода (DО₂I):

DО₂I = СИ*(1,34 * Hb/10 * SpО₂ /100 + PaО₂ * 0,0031) *10 (мл/мин/м²)      (3.5)

Подставляя средние значения нормы показателей, входящих формулу (3.5), получим среднее значение DО₂I: