Гемодинамика для клинициста

потребности в кислороде [3].

3.1. Критерии выживаемости в раннем послеоперационном периоде.

В 1985 г. группа калифорнийских ученых изучала ретроспективно связь между выживаемостью пациентов после больших хирургических операций и различными показателями гемодинамики, полученными во время послеоперационного периода с помощью обширного инвазивного мониторинга [5]. Графики этого исследования, представленные на рис.3.3, показывают, что только два параметра [индекс доставки кислорода (DО₂I) и пульсовой индекс работы левого желудочка (ПИРЛЖ)] строго коррелируют с выживаемостью. Также выживаемость пациентов прямо пропорционально увеличивается с нарастанием индекса потребления кислорода (VО₂I), но ни как не коррелирует с ЧСС. Это исследование позволило обнаружить временной интервал выживаемости – первые 36 часов после операции. Если в течение него поддерживать DО₂I и УИРЛЖ выше, обнаруженного в исследовании, порога выживаемости, то обеспечивается 100% выживаемость.

Врачам и физиологам более известен минутный индекс работы левого желудочка (МИРЛЖ), который показывает количество физической работы левого желудочка за одну минуту по поднятию давления крови от уровня ДЗЛА до АДср. из расчета на единицу ППТ:

МИРЛЖ = 0,0144 * (АДср. – ДЗЛА) * СИ (кг*м/м²/мин)      (3.9)

Ударный индекс работы левого желудочка (УИРЛЖ) показывает количество физической работы левого желудочка за период одного сердечного цикла по поднятию давления крови от уровня ДЗЛА до АДср. из расчета на единицу ППТ и определяется как:

УИРЛЖ = 0,0144 * (АДср. – ДЗЛА) * УИ (г*м/м²)            (3.10)

где: АДср. – среднее артериальное давление, ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии, которое для неинвазивных методов исследования принимают постоянно равным 6 мм рт.ст., СИ – сердечный индекс, УИ – ударный индекс.

Физиологически МИРЛЖ и УИРЛЖ прямо пропорциональны способности миокарда усваивать кислород.

Основной вывод Shoemaker с соавторами [5] такой – чтобы обеспечить 100% выживаемость после тяжелых хирургических операций необходимо поддерживать первые 36 часов после операции два интегральных гемодинамических параметра на уровнях выше порога выживаемости:

DО₂I 700 мл/мин/м²                        (3.11)

УИРЛЖ 70 г*м/м²                        (3.12)

Если вычислить УИРЛЖ, подставляя нормальные средние значения параметров, входящих в формулу (3.10), то получим средний показатель:

УИРЛЖ = 0,0144*(92 – 6) * 54 = 67 (г*м/м²)      (3.10а)

Рис.3.3. Выживаемость пациентов после тяжелой хирургической операции

как функция индекса доставки кислорода (DО₂I), ударного индекса работы левого желудочка       (УИРЛЖ), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и индекса потребления кислорода (VО₂I) [5].

Таким образом, взяв за исходные данные показатели МОК (0,1 л/мин./кг) и ЧСС (72 уд/мин.), мы вычислили средние гемодинамические показатели у здорового взрослого при росте 170 см и весе 70 кг в спокойном состоянии в положении на спине, два из которых оказались очень близки параметрам выживаемости, обнаруженным Shoemaker с соавторами [5] (таблица № 3.1).

Таблица № 3.1

Сравнительная таблица средних гемодинамических параметров и порога выживаемости после тяжелой хирургической операции

Показатель

Средняя величина

(Антонов)

Порог выживаемости

(Shoemaker, et al.)

DО₂I (мл/мин/м²)

714

700

ПИРЛЖ (г*м/м²)

67

70

Обозначенные величины (3.11) и (3.12) порога выживаемости [5] на первый взгляд кажутся высоко поднятым средним уровнем принятой во всем мире нормы. Но если посмотреть на это в сравнении с нормальными средними показателями гемодинамики, вычисленными нами, взяв за отправную точку МОК (0,1 л/мин./кг), то оказывается, что порог выживаемости, совпадает со средней величиной нормы. При таких величинах DО₂I и УИРЛЖ все органы получают адекватное кровоснабжение.

Если у хирургического пациента с некомпрометированной гемодинамикой в раннем послеоперационном периоде сохраняется нормальный уровень всех гемодинамических регуляторов (нормоволемия, нормоинотропия, нормовазотония) и регулятора перфузионного кровотока (нормохронотропия), то все органы получают адекватное кровоснабжение, как перед операцией. И этого нормального уровня оказывается достаточно для дополнительной доставки кислорода к хирургической ране, обеспечивая ее полноценное заживление. Такой пациент не умирает.