Гормонотерапия в акушерстве и гинекологии. Иллюзии и реальность

Для заграничных врачей вопрос лечения лютеиновой недостаточности затрагивает этическую сторону больше, чем практическую: насколько этично назначать прогестерон в тех ситуациях, когда лютеиновая недостаточность является результатом других заболеваний, которые необходимо лечить, или состояний, которые необходимо корректировать?

Например, если у женщины низкий вес и из-за этого длинные менструальные циклы, нередко с нарушенной овуляцией, — насколько этично назначать ей прогестерон или прогестины (дюфастон) якобы для лечения лютеиновой недостаточности, — не лучше ли объяснить женщине важность жировой ткани в участии обмена половых гормонов, зачатии и вынашивании потомства? Насколько этично назначать прогестерон женщинам, нервничающим по любому пустяку и не понимающим, что стресс усугубляет их проблемы с зачатием и вынашиванием ребенка, — вместо того чтобы рекомендовать консультации психотерапевта или антистрессовую программу? Насколько этично назначать прогестерон при повышенном уровне пролактина, не выяснив причины гиперпролактинемии и не определив наличие или отсутствие овуляции?

Другими словами, многие состояния и заболевания, при которых может наблюдаться лютеиновая недостаточность, требуют корректировки и лечения, а не назначения прогестерона и, таким образом, «отфутболивания» женщины и создания у нее ложного убеждения, что назначенный прогестерон поможет ей забеременеть и выносить беременность.

Клинические исследования показали, что при натурально (естественно) возникшей беременности, даже если женщине ставился диагноз лютеиновой недостаточности, дополнительное назначение прогестерона не улучшает исход беременности. Нормальная беременность не требует экзогенного (внешнего) прогестерона. Исход патологической беременности на ранних сроках определяется многочисленными факторами, среди которых доминирует природный отбор. Поэтому назначение прогестерона не улучшает исход таких беременностей, но может осложнить процесс естественного избавления женского организма от продуктов дефектного зачатия. Обычно прогестерон задерживает эвакуацию дефектного или мертвого плодного яйца на три недели (20–21 день), вводя в заблуждение женщину, что ее беременность якобы сохраняется. Применение прогестерона заканчивается более частым инструментальным удалением плодного яйца (чисткой).

Необходимость лечения лютеиновой недостаточности возникает чаще всего у женщин, страдающих бесплодием или невынашиванием беременности. У одних недостаточность вызвана искусственно (например, после индукции овуляции кломидом), у других — это результат действия определенных факторов, влияющих на выработку и усвоение прогестерона, у третьих — генетического происхождения. Если врач ставит такой диагноз каждой второй женщине, обратившейся к нему за помощью, в том числе из-за нерегулярных циклов, и назначает женщине препараты прогестерона, то достоверность такого диагноза, как и компетентность врача, сводится к нулю.

11.8.12. Применения прогестерона для лечения лютеиновой недостаточности

Из всех схем лечения, которые применяются в медицине, наиболее популярные — это назначение гонадотропинов, особенно после индукции овуляции, и препаратов прогестерона, чаще всего в виде влагалищных суппозиториев или внутримышечных инъекций после овуляции. Таблетированные препараты прогестерона используются реже.

Как показывают результаты многочисленных клинических исследований, которые были проведены за последние 50 лет, эффективность лечения лютеиновой недостаточности препаратами прогестерона невысока. Лечение синтетическими прогестинами (в том числе дюфастоном) вообще неэффективно.

Неэффективность лечения препаратами прогестерона можно объяснить следующим образом: (1) при наличии факторов, которые приводят к развитию лютеиновой недостаточности, гормональное лечение прогестероном будет неэффективным, поэтому в первую очередь всегда необходимо устранить влияние этих факторов; (2) при прогестероновой недостаточности, связанной с нарушением его усвоения тканями-мишенями, дополнительное введение прогестерона к улучшению ситуации тоже не приведет, потому что ткани нечувствительны к любым видам прогестерона.

11.8.13. Оптимальная лечебная доза прогестерона