Гормонотерапия в акушерстве и гинекологии. Иллюзии и реальность

В последние тридцать лет развития репродуктивной медицины основное внимание уделялось фолликулярной фазе для получения качественных половых клеток с целью улучшения фертильности женщины или проведения ЭКО. Лютеиновая фаза, наоборот, оставалась в стороне, хотя традиционно почти все врачи назначали препараты прогестерона внутримышечно или вагинально для поддержки лютеиновой фазы. Назначение прогестерона было основано скорее на теоретических гипотезах, чем на практических доказательствах, и эти гипотезы возникли как результат анализа развития беременности после удаления желтого тела или яичников у животных и людей.

Большинство исследователей и врачей считали, а некоторые считают до сих пор, что чем выше уровень эстрадиола при стимуляции яичников, тем больше качественных ооцитов можно получить. Но оказалось, что от большего количества яйцеклеток на фоне большего уровня эстрогена не удается получить более качественные не только яйцеклетки, но и эмбрионы, и тем самым улучшить исход ЭКО. Оказалось, эстрадиол имеет свои ограничения во влиянии на качество и количество ооцитов, особенно живых, поэтому по измерению его уровня невозможно знать, сколько качественных живых эмбрионов можно получить после такой стимуляции овуляции.

Ученых заинтересовал вопрос, как можно предсказать получение качественных живых эмбрионов при проведении гиперстимуляции яичников с помощью других маркеров крови. После поиска и оценки разных видов веществ оказалось, что уровень прогестерона в день забора яйцеклеток является лучшим прогностическим фактором качества ооцитов, как и прогноза такой стимуляции, чем эстрадиол и другие гормоны и вещества. Если в день получения яйцеклеток уровень прогестерона больше 11.7 нг/мл, такая стимуляция позволяет получить в среднем 4 качественных живых эмбриона, подсадка которых завершится возникновением беременности в 50 % случаев. Чувствительность такого метода составляет 80 %.

Традиционно считалось, что экстракорпоральное оплодотворение не сопровождается образованием желтого тела беременности, поэтому требует дополнительного приема прогестерона. Это мнение было сформировано на постулате «без желтого тела беременность прогрессировать не может», возникшего более 70 лет тому назад. У женщин с удаленными яичниками после ЭКО повышение уровня прогестерона можно обнаружить уже через 3 недели после подсадки эмбриона (5 недель беременности). Действительно, чаще всего таким женщинам необходима поддержка прогестероном.

Удаление желтого тела до 8 недель тоже может закончиться потерей беременности, однако неизвестно, насколько само хирургическое вмешательство не нарушает протекания беременности на ранних сроках.

Довольно часто женщины, проходящие ЭКО, овулируют, и поэтому у них есть желтое тело (например, при трубном факторе бесплодия). Стимуляция овуляции для получения яйцеклеток тоже сопровождается образованием желтого тела, и порой не одного. Фактически многие женщины после гиперстимуляции яичников страдают синдромом гиперстимурированных яичников (и прогестерон при этом тоже значительно повышен) и нередко таким женщинам необходимы наблюдение и лечение в стационаре. Желтое тело может отсутствовать только у женщин, страдающих ановуляторными циклами, когда используются донорские половые клетки или полученные в прошлом и сохраненные собственные половые клетки.

11.10.2. Необходим ли прогестерон после ЭКО при наличии желтого тела?

Современные ЭКО-технологии проводятся чаще всего в менструальном цикле, когда получены яйцеклетки, чтобы приблизить процесс искусственного зачатия и имплантации эмбриона к натуральному процессу и по времени, и по условиям, даже при наличии синдрома гиперстимулированных яичников. Конечно, многих женщин готовят к ЭКО введением ряда препаратов. Но если сравнить протоколы постсоветских стран с протоколами других стран, можно увидеть, что они отличаются слишком большой агрессивностью и введением слишком большого количества лекарственных препаратов. Это не только не улучшает исход ЭКО, но и вызывает в организме женщины много нарушений обмена веществ и других побочных эффектов.

Таким образом, довольно часто в цикле, когда проводят ЭКО, образуется желтое тело или несколько тел. Необходимо ли в таком случае вводить дополнительно прогестерон? Показания для дополнительного введения прогестерона были основаны на теоретической гипотезе, что после любого ЭКО нет своего желтого тела, потому что искусственное оплодотворение исключает из жизни женщины тот начальный период от сигнализации о зачатии и до появления эмбриона в полости матки. Тем не менее, оказалось, что здоровое плодное яйцо имплантируется в стенку матки после ЭКО даже если исключен период передвижения плодного яйца по маточным трубам.

Многие врачи считают, что у овулирующих женщин, которым проводилось ЭКО, назначение прогестерона нецелесообразно. Другими словами, речь идет о назначении прогестерона в тех случаях, когда у женщины не появляется свое желтое тело.