Гормонотерапия в акушерстве и гинекологии. Иллюзии и реальность

Влагалищное применение прогестерона позволяет повысить насыщение гормоном ткани матки, минуя процесс распада гормона в желудочно-кишечном тракте. Клинические исследования последних лет показали, что применение прогестерона в виде влагалищных свечей после ЭКО не улучшает исход процедуры и уровень фертильности не повышает. Незначительное улучшение отмечалось только у женщин с фиброматозными узлами и после пункции матки для получения яйцеклеток (затрудненное получение ооцитов). Очевидно, после травмы матки, а также при наличии миом, может наблюдаться повышенная сократительность и болезненность матки, поэтому кратковременное назначение прогестерона может положительно повлиять на подавление сократительной деятельности матки.

Дополнительное назначение ХГЧ с прогестероном или без него после ЭКО или после применения других репродуктивных технологий исход беременности не улучшает. Некоторые врачи применяют ХГЧ только до момента диагностирования прогрессирующей беременности (обычно 4–5 недель).

11.11. Прогестерон и преждевременные роды

Во всем мире проблема преждевременных родов остается актуальной до сих пор, так как она связана с высокими уровнями смертности и заболеваемости новорожденных. До 70 % недоношенных новорожденных имеют какие-то проблемы со здоровьем или же умирают в результате выраженной незрелости.

О преждевременных родах мы говорим в случаях спонтанного или искусственного прерывания беременности с 20 до 37 недель, и они встречаются в 12 % всех беременностей.

Считается, что чаще всего преждевременные роды вызваны наследственным фактором (генетическим компонентом), так как они наблюдаются в поколениях женщин — у дочерей, матерей, бабушек, а также близких родственников. Поэтому предполагается, что этот генетический компонент имеет непосредственное отношению к количеству и качеству прогестероновых рецепторов (ПР).

Преждевременные роды, которые возникают до 32 недель беременности, опасны высоким уровнем смертности и заболеваемости новорожденных, поэтому исследователи постоянно ищут методы и средства предупреждения таких родов. Две трети преждевременных родов связаны с преждевременным разрывом плодных оболочек или спонтанным прерыванием беременности и возникновением родовой деятельности.

11.11.1. Причины преждевременных родов

Возникновение родов является сложным процессом взаимодействия многих веществ. Один из механизмов родов включает понятие апоптоза, то есть клеточной смерти плаценты, который происходит перед родами в срок (при нормальной доношенной беременности). Но высокий уровень апоптоза наблюдается также в плаценте у женщин с преждевременными родами. Что вызывает преждевременную клеточную гибель плаценты, неизвестно. Однако предполагается, что прогестерон оказывает «спасительное» действие на клетки плаценты, задерживая их старение и самоуничтожение.

Чувствительность клеток к прогестерону зависит от количества прогестероновых рецепторов. Известно, что рецепторы ПР-В едва активны в плаценте в течение всей беременности, как на поверхности мембраны, так и внутри ядра.

Преждевременные роды до 34 недель наблюдаются у 2 % беременных женщин одним плодом. В двух третях случаев роды возникают спонтанно, часто с преждевременным разрывом плодных оболочек. В остальной трети случаев роды возникают по ятрогенной причине, то есть искусственно, что может быть связано с заболеванием матери (чаще всего неконтролируемой гипертонии беременных и преэклампсии), заболеваниями плода и врачебными ошибками в диагностировании и лечении беременных женщин.

У большинства млекопитающих роды возникают при доношенных беременностях как результат понижения уровня прогестерона, фактически как результат «отмены» прогестерона. У женщин высокий уровень прогестерона наблюдается почти до конца родов, но только в крови. Локально, то есть в матке и ретроплацентарном пространстве, его уровни значительно понижаются перед родами, что было обнаружено не так давно.

11.11.2. Роль прогестерона в укорочении шейки матки

Известно, что во время беременности прогестерон воздействует в первую очередь на матку (лютеиновый прогестерон — на эндометрий, плацентарный прогестерон — на миометрий), шейку матки и плодовые оболочки. Считается, что прогестерон контролирует размягчение шейки матки и ее укорочение в ходе подготовки к родам (и одним из ранних признаков беременности является размягчение шейки матки). Однако действие прогестерона специфическое: несмотря на размягчение шейки матки и незначительное ее укорочение в течение беременности, все же существует неизвестный пока механизм контроля созревания шейки матки. Интересно, что количество коллагена в тканях шейки матки, отвечающего за ее эластичность, не меняется, а меняется его организация, то есть перераспределение в тканях шейки матки.