Гормонотерапия в акушерстве и гинекологии. Иллюзии и реальность

Современные рекомендации гласят, что дополнительный прогестерон необходим только первые две недели после проведения ЭКО. Исследования подтвердили, что при ЭКО с использованием протоколов по применению антагонистов и агонистов гонадотропин-рилизинг гормонов поддержка прогестероном достаточна до 4 недель беременности (фактически только первые две недели беременности).

Последние клинические исследования показывают, что назначение прогестерона в течение 3–5 дней после введения эмбриона обеспечивает такой же исход беременности, как и применение прогестерона более длительный период времени. Большинство же врачей традиционно назначает после ЭКО прогестерон до 8–10 недель беременности.

Прогноз вынашивания беременности после ЭКО мало зависит от прогестерона. В реальности данных о том, что при уровне прогестерона больше 10 нг/мл прогноз ЭКО положительный, очень мало. Наоборот, все эксперты в репродуктивной медицине пришли к консенсусу, что уровень прогестерона в крови не имеет связи с исходом беременности после ЭКО.

Может ли беременность развиваться после вспомогательных репродуктивных технологий без поддержки лютеиновой фазы? Оказалось, что может, и это доказано клиническими исследованиями. Почему же многие врачи до сих пор назначают экзогенный прогестерон до 12, а порой 14–16 недель беременности? Только из-за перестраховки и «по привычке».

11.10.4. Когда необходимо прекращать прием прогестерона?

Так, когда же необходимо прекратить прием прогестерона после использования репродуктивных технологий, если его все же назначили? Мнения заграничных врачей делятся на три точки зрения: (1) прием прогестерона должен быть прекращен после получения первого положительного уровня β-ХГЧ, (2) после первого УЗД в 6–7 недель, (3) после 8 недель беременности. Отмена прогестерона через два дня после получения положительного β-ХГЧ тоже не повышает риск потери беременности.

Исследования также показали, что в мониторинге развития беременности после применения репродуктивных технологий играет роль не определение уровня прогестерона и назначение его дополнительно, а контроль уровня ЛГ и его пульсирующей выработки. Поэтому некоторые врачи используют дополнительное введение гонадотропинов, например, ХГЧ или ЛГ, после овуляции и получения ооцитов для ЭКО. Это объясняется тем, что гонадотропины имеют большее влияние на выработку прогестерона желтым телом и могут предотвратить преждевременную лютенизацию эндометрия после стимуляции яичников, а значит, расширить окно имплантации. Такие беременности прогрессируют без всякого дополнительного введения прогестерона. Все больше врачей считают, что прогестероновая поддержка лютеиновой фазы со временем перестанет быть актуальной и останется в прошлом.

Передовые репродуктивные центры Европы, Северной Америки и Австралии рекомендуют минимальное применение любых лекарственных веществ, в том числе прогестерона, на ранних сроках беременности, и эти рекомендации основаны на принципе «не навреди» с учетом всех современных знаний, опыта и достижений в репродуктивной медицине. Будущее за направлением этой отрасли медицины — индивидуальным подходом в наблюдении каждой женщины после ЭКО.

11.10.5. Какие формы прогестерона лучше применять после ЭКО?

Прогестерон применяют орально (таблетки), влагалищно (суппозитории и влагалищные таблетки) и внутримышечно (инъекции). Таблетированные формы прогестерона после ЭКО себя не зарекомендовали, потому что после попадания в желудочно-кишечный тракт только 10 % микронизированного прогестерона всасывается и попадает в кровь женщины, а его другие формы вообще не всасываются (фактически оральные формы прогестерона являются пустышками). Кроме того, таблетированные формы прогестерона вызывают немало побочных эффектов.

Поэтому в репродуктивной медицине чаще всего применяют внутримышечные инъекции прогестерона, которые насыщают кровь этим гормоном быстро, однако тоже сопровождаются большими побочными эффектами. Если учесть, что назначение прогестерона внутримышечно требует постоянных визитов женщины в течение нескольких недель в репродуктивную клинику, такая поддержка становится серьезным барьером для многих женщин.