Гормонотерапия в акушерстве и гинекологии. Иллюзии и реальность

Но традиционно прогестерон все же назначается. Здесь играет роль еще один важный факт: еще не так давно, а во многих странах до сих пор, для стимуляции овуляции использовали кломифена цитрат (клостилбегит, кломид), который серьезно нарушал качество эндометрия, создавая искусственно маточный фактор бесплодия. Кломид также нарушал качество шеечной слизи. Поэтому уровни зачатия и успешной имплантации после применения кломида все же значительно страдают.

Почему кломид используют до сих пор? Этот вид стимуляции и индукции овуляции является одним из самых дешевых и непродолжительных и сопровождается меньшим количеством осложнений в виде синдрома гиперстимулированных яичников. Кроме того, применение этого лекарственного вещества позволяет получить один-два полноценных овулирующих фолликула, что необходимо при лечении ряда заболеваний без вовлечения других репродуктивных технологий (например, бесплодие по неизвестным причинам).

Исследования показали, что дозы и режимы приема кломифена цитрата влияют одинаково на уровень зачатия, что дает врачам определенную свободу в выборе того режима, к которому они привыкли и применяют на практике чаще всего.

Тамоксифен, который начали использовать некоторые врачи для индукции овуляции, не имеет преимуществ перед кломидом по эффективности, хотя дает больше побочных эффектов и стоит дороже.

Для мультифолликулярного развития, то есть получения нескольких полноценных фолликулов (гиперстимуляции), требуются другие препараты, и золотое правило, которое существует в современной репродуктивной медицине, гласит: врач должен выбрать тот протокол стимуляции яичников, который вызывает меньше осложнений и побочных эффектов. Агрессивность по отношению к яичникам, которая была частью репродуктивных технологий еще несколько лет тому назад, сменилась бережным отношением к этим важным органам. Яйцеклетки ведь не восстанавливаются, а любая стимуляция и индукция овуляции истощает яичниковый запас ускоренными темпами. Использование репродуктивных технологий — это как игра с огнем: в одних случаях она может помочь, в других — приведет к непоправимым негативным последствиям. Важно попасть в руки к специалисту, который понимает и знает свое дело.

Гонадотропинам до сих пор отдается предпочтение при получении яйцеклеток для ЭКО. В заграничных клиниках по бесплодию доза лекарственных препаратов зависит в первую очередь от возраста женщины и ее веса. Короткие протоколы применяют для более молодых женщин, продолжительные комплексные — для старших женщин. Длительные протоколы являются более дорогостоящими, поэтому не каждая женщина сможет ими воспользоваться. Заметим, что 22 крупных рандомизированных исследований показали преимущество коротких протоколов в уровне зачатий по сравнению с длинными и объемными.

В последнее время вместо гонадотропинов или вместе с ними начали использовать агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов. Оказалось, что уровень зачатий незначительно выше, но продолжительность протокола сокращается.

Несмотря на разнообразие протоколов и препаратов, используемых в репродуктивной медицине, назначение прогестерона для поддержки лютеиновой фазы до сих пор основано чаще на старых традиционных взглядах, чем на рациональном подходе и понимании необходимости применения прогестерона или прогестинов.

Важно понимать, что в организме женщины, а тем более беременной, существует строгая пропорция между уровнями гормонов, и именно эта пропорция определяет положительное влияние на имплантацию. Мнение, что чем больше прогестерона, тем лучше, является не просто ложным, а опасным, и современные репродуктологи знают об этом.

Назначение «лишнего» прогестерона понижает уровень возникновения беременности после любых репродуктивных технологий. Исследования показали, что высокие уровни прогестерона приводят к понижению чувствительности к нему эндометрия (блокируют рецепторы эндометрия), что нарушает процесс имплантации. У женщин с низким уровнем прогестерона уровень беременностей ниже по сравнению с теми, у кого уровень прогестерона в норме. Но у женщин, у которых уровень прогестерона повышен, в том числе за счет экзогенного прогестерона, уровень возникновения беременности и ее прогресса тоже значительно понижается.

11.10.3. Как долго необходим прогестерон после ЭКО?

Раньше после ЭКО назначали прогестерон до 16 недель беременности женщинам, которым вводили донорские эмбрионы. Обоснование такого длительного приема прогестерона или прогестинов отсутствовало — большинство врачей очень мало знали об истинной роли желтого тела в сохранении беременности. Вскоре период «лютеиновой поддержки» сократился до 12 недель. С прогрессом понимания процессов имплантации и развития беременности прогестерон начали назначать только до 5–6 недель беременности.