Гормонотерапия в акушерстве и гинекологии. Иллюзии и реальность

Введение препаратов, подавляющих действие прогестерона (антипрогестина) во второй половине беременности и перед родами приводит к быстрому созреванию шейки матки и ее раскрытию. Поэтому неизвестно, каким образом прогестерон действует в двух противоположных направлениях: вызывает изменения в шейке матке и препятствует ее быстрому укорочению и раскрытию. Одновременно причиной истмико-цервикальной недостаточности, из-за которой женщины теряют беременности во втором и третьем триместре и которая может быть причиной преждевременных родов при отсутствии других факторов риска, нередко считают воздействие высоких уровней прогестерона.

Исследования на животных моделях показали, что два белка — тромбоспондин-2 и тенасцин С играют роль в реорганизации коллагена и при их нехватке возникает преждевременное созревание шейки матки и ее размягчение.

Также обнаружено более 300 генов, регулирующих изменения в шейке матки при нормальных родах в срок и преждевременных родах. Поэтому ученые не исключают генетическую связь с преждевременным созреванием шейки матки, когда изменения происходят на молекулярном уровне из-за генетического полиморфизма или других генных дефектов.

11.11.3. Роль прогестерон-индуцированного блокирующего фактора

Обнаружено, что эффект прогестерона на беременную матку может контролироваться белком, вырабатываемым лимфоцитами, который называется прогестерон-индуцированным блокирующим фактором (progesterone-induced blocking factor — PIBF, ПИБФ). Этот фактор оказывает защитное действие на матку, и у женщин с преждевременными родами концентрация этого фактора ниже по сравнению с женщинами, родившими в срок, почти на 70 %. Пониженный уровень ПИБФ находят также в моче женщин, страдающих повторными выкидышами и преждевременными потерями беременностей.

Врачей-исследователей интересовал вопрос, может ли ПИБФ быть маркером, по уровню которого прогнозировать преждевременные роды можно заранее, а значит, принять меры по профилактике потери беременности. Исследования показали, что до 11–13 недель беременности уровень этого фактора одинаковый у женщин, рождающих преждевременно или в срок. Эти данные говорят о том, что механизм активации данного фактора включается после первого триместра беременности, что наталкивает на мысль, что первый триместр беременности является своего рода «отборочным туром» по качеству — дефектное зачатие отсеивается, неподготовленность женского организма к вынашиванию беременности тоже учитывается. И только после регуляции качества зачатого потомства включаются механизмы самосохранения беременности.

Низкий уровень ПИБФ отмечается у женщин перед преждевременными родами, однако механизм его понижения неизвестен, как и не определено пока практическое значение измерения уровня этого фактора в крови.

11.11.4. Использование прогестерона для профилактики преждевременных родов

На тему использования прогестерона для профилактики преждевременных родов во всем мире проведено около 800 клинических исследований, а возможно, и больше. Но из этого большого объема исследований лишь некоторые были проведены согласно требованиям доказательной медицины, где учитывались многие критерии.

Применение прогестерона для профилактики преждевременных родов вызывало немало вопросов. Например, какой должна быть терапевтическая доза экзогенного прогестерона, если учесть, что организм женщины, в том числе матка, уже насыщены прогестероном, концентрация которого и так повышена? Какой должна быть минимальная длина шейки матки для получения положительного эффекта от лечения прогестероном? Какой оптимальный срок назначения прогестерона для предупреждения преждевременных родов?

Оказалось, что четких ответов на эти вопросы нет, несмотря на проведенные клинические исследования в этой области. Во многих исследованиях участвовало очень небольшое количество добровольцев. Срок беременности, при котором назначали прогестерон, тоже был разным. Чаще всего использовались влагалищные свечи или гель с прогестероном.

Исследования показали, что применение прогестерона имеет незначительный положительный эффект только у небольшой группы женщин, длина шейки матки которых не меньше 25мм. Однако такая длина шейки матки считается нормальной, а тотальный скрининг беременных женщин в отношении риска преждевременных родов не рекомендуется. У женщин с шейкой матки меньше 15мм применение прогестерона возможно только при наличии истории преждевременных родов в прошлом, но в какой форме, какой дозе, как долго, каким путем администрации — рекомендаций не существует.