Играй против правил. Как нестандартные решения спасают жизни и миллиардные бюджеты

Medicare Advantage была принята в 2003 году, и это дало пожилым гражданам и инвалидам в Америке доступ к новым и различным вариантам частных медицинских страховых планов. Центры обслуживания Medicare и Medicaid хотели, чтобы частные страховщики продавали менее здоровым – и более дорогостоящим в обслуживании – гражданам Medicare.

Мы согласились, пока государство компенсировало нам риски.

Мы разработали модель корректировки риска, в которой рассматривался медицинский профиль членов Medicare и их использование услуг, и соответственно этому мы выставили цену на наш продукт Medicare Advantage. Мы запустили эту программу в 2006 году, и чтобы снизить более высокие средние медицинские расходы этой когорты[88], нужна была превосходная первичная медицинская помощь.

Когда мы запустили проект, государство компенсировало нам девятьсот долларов в месяц на человека семидесяти пяти лет с тремя хроническими сопутствующими заболеваниями. Впоследствии ввели пятизвездочную рейтинговую систему, в рамках которой страховщики оценивали свои услуги (например, позволяют ли страховые планы гарантированно обеспечивать пациентам регулярное тестирование на уровень гликированного[89] гемоглобина, который показывает средний уровень сахара крови за последние три месяца[90]). Страховщики, получившие не менее четырех звезд, получали пятипроцентный бонус к ежемесячным премиям.

Стимулы постепенно выравнивались. Если бы мы действительно инвестировали в здоровье этих людей – если бы мы могли создать такие условия, чтобы пожилые люди реже сталкивались с состояниями, требующими экстренной помощи, и реже ездили в больницу, – все выиграли бы: состояние здоровья застрахованных стало бы лучше, правительство сэкономило бы деньги, и мы получили бы прибыль.

Вопрос заключался в том, можем ли мы что-то сделать, чтобы оказать достаточно сильное воздействие на людей со столь высокими рисками?

Если вы спросите большую группу пожилых людей: «Сколько выписанных врачом лекарств вы принимаете?» – им будет сложно ответить на вопрос. Они могут сказать: «У меня есть зеленая таблетка, еще розовая и красная». Так называемая полипрагмазия[91] просто свирепствует. Самые больные люди по Medicare получают, в среднем, двадцать четыре различных рецепта, и вынуждены посещать множество медицинских учреждений.

Для программы Medicare Advantage мы попросили медсестру «Этны» посетить дом или квартиру нашего застрахованного, побыть с этим человеком и задать несколько вопросов. «Какие лекарства вы принимаете?», «Скольких врачей посещаете?», «Какую пищу едите?», «Достаточно ли вам тепло по ночам?». Мы пытались уменьшить количество лекарств и врачей до разумного. Смотрели на графики, работали с диетологами, консультировались с членами семьи и следили за тем, как соблюдались последующие назначения. Важно просто быть рядом, не только следить за тем, чтобы основные потребности были удовлетворены, но и поддерживать человеческую связь.

Этот тип постоянного взаимодействия дорогостоящий, особенно когда число участников достигает десятков и сотен тысяч, а сейчас – для «Этны» – более 2,2 миллиона человек, имеющих страховой план Medicare Advantage. Но именно такой тип взаимодействия помогает свести к минимуму госпитализацию и другие дорогостоящие методы лечения или процедуры. Именно так мы генерируем прибыль для реинвестирования в бизнес. Когда мы снижаем расходы на медицинское обслуживание участника программы Medicare Advantage на пятьдесят базисных пунктов, он приносит больше прибыли, чем здоровый двадцатичетырехлетний человек с коммерческой страховкой, который редко пользуется услугами здравоохранения.

Когда мы начали программу Medicare Advantage, наши критики сказали, что она не может быть прибыльной из-за объема потребностей в здравоохранении у этой группы населения. Они слишком старые! Они слишком больные!

Что ж, сейчас Medicare Advantage – самый быстрорастущий бизнес «Этны» и пример успешного государственно-частного партнерства. Мы сделали вовлеченность центральным элементом нашей миссии, инвестируя в творческие способы наладить контакт с нашими застрахованными, где бы они ни жили.

Например, у нас есть программа «Питание на колесах», в которой участвуют два миллиона добровольцев, что доставляют еду пожилым и инвалидам четыре или пять раз в неделю. Добровольцы знают этих людей, и, как они вам скажут, дело не только в еде. Речь идет о дружбе и личном взаимодействии. Мы помогли организации создать мобильное приложение и попросили добровольцев, с разрешения их благополучателей, уведомить нас, если произошло какое-либо изменение в умственных способностях, мобильности или доступе к пище, воде или теплу у этого человека. Нам нужно знать, если понадобился подъемник, чтобы съездить в центр для пожилых людей, или пандус для инвалидной коляски. Мы оплатим это, сказали мы, любыми возможными способами, только дайте нам знать.