Играй против правил. Как нестандартные решения спасают жизни и миллиардные бюджеты

Например, областью безудержного злоупотребления стал диализ. Medicare и Medicaid платят около 300 долларов за одну процедуру диализа, в то время как страховщики на биржах – почти 1000 долларов. Компании, занимающиеся диализом, стимулировали Национальный фонд почек мотивировать пациентов с диализом и страховками Medicare и Medicaid переместиться на биржи – фонд субсидировал премии для этих людей. Коммерческие страховщики, включая «Этну», внезапно столкнулись с резким ростом числа диализных пациентов. Наши расходы взлетели до небес.

В другом мошенничестве аптека, специализировавшаяся на продажах средств против гемофилии, записала сорок пациентов в качестве сотрудников. Это позволило им купить наш продукт для небольших групп, распространявшийся на биржах. Схема была сложной – пациенты даже подписывали формы W2[137]. В конце концов, мы разобрались с этим, но история стоила нам двадцати семи миллионов долларов.

Мы сообщали центрам об этих и других злоупотреблениях, но у них не было систем и опыта, чтобы немедленно остановить это; наши непредвиденные расходы продолжали расти.

Конгресс также не смог финансировать программы, которые должны были защитить страховщиков, у которых были неожиданно высокие выплаты. Эти программы были известны как «платежи по коридору риска». В 2014 году страховщики запросили 2,87 миллиарда долларов, но государство заплатило только 362 миллиона. «Этна» запросила сто миллионов долларов, но получила только двенадцать с половиной. А в 2015 и в 2016 годах таких выплат не было вообще.

Федеральный план перестрахования не сработал так, как планировалось. Предполагалось распределить риски между страховщиками так, чтобы те компании, которые имели более здоровых застрахованных и зарабатывали деньги, субсидировали тех, чьи застрахованные болели чаще и из-за этого компании теряли деньги. Проблема была в том, что практически все мы теряли деньги. Несмотря на то, что «Этна» терпела убытки, мы все равно должны были платить государству деньги, чтобы помочь тем страховщикам, которые теряли еще больше денег.

За первые два года работы на бирже мы потеряли двести пятьдесят миллионов долларов. С этим можно было справиться, но проблемы не решались. Это требовало напряженной работы, корректировки и последующих действий.

Построить, протестировать, научиться. Построить, протестировать, научиться.

Вместо этого подход был ждать, наблюдать, пытаться.

Наступил 2016 год, когда мы предполагали хотя бы выйти на безубыточность. Мы знали, что этого не произойдет, но на апрельском совещании по поводу финансов я заявил, что мы можем терпеть управляемые убытки, и выразил надежду, что администрация и Конгресс исправят закон. Но второй квартал оказался разгромным, и к июню мы увидели, что рисковые резервы продолжают уменьшаться, злоупотребления не заканчиваются, а наши потери растут. Мы оказались должны пятьдесят четыре миллиона долларов государственным центрам медицинского страхования за перестраховочный пул. По нашим прогнозам, предстояли значительные потери в 2016 году и еще большие – в 2017-м. Мы объявили, что рассматриваем вопрос о выходе из некоторых бирж, хотя у нас есть время до августа, чтобы определить, из каких именно, и уведомить об этом штаты.

Вскоре после этого нам позвонили из государственного центра, где были свои заботы. Выборы 2016 года были не за горами, и Закон о доступной медицинской помощи был центральным элементом наследия президента Обамы.

… … … … … … … … … … … … …

Это означало, что республиканцы хотели видеть его провал, демократы хотели видеть его стабилизацию, а администрация Обамы хотела видеть его успех.

… … … … … … … … … … … … …

Восприятие закона – это был дар Божий или проклятие? – могло повлиять на то, какая партия будет контролировать Сенат и, в конце концов, какая партия будет контролировать Белый дом. Последнее, что государственный центр хотел бы услышать, было то, что мы рассматриваем возможность выхода с рынков, особенно в штатах с горячими предвыборными гонками в Сенат США. Беседы с государственным центром были в основном сосредоточены на краткосрочных адаптационных мерах, а не долгосрочных решениях, способных исправить программу. Мои дискуссии с членами Конгресса были не продуктивнее. Большинство политиков входят в общественную жизнь с благими намерениями, но эти намерения часто подчинены требованиям сохранения власти или сохранения работы – и я неоднократно видел это, когда принимали Закон о доступной медицинской помощи. Это был слишком напряженный вопрос, чтобы терпеть компромисс или искать двухпартийную поддержку.