Как лечатся врачи. Правда, скрытая от пациентов

Кроме ацетилсалициловой кислоты в эту группу входят так называемые тиенипиридины, например тиклопидин («Тиклид»), клопидогрел («Плагрил», «Плавикс») и прасугрел («Антагрекс», «Эффиент»), а также тикагрелор («Брилинта»). Все они тем или иным образом препятствуют слипанию содержащихся в крови тромбоцитов в комок — тромб.

Пациентам с высоким риском тромбообразования, в частности тем, кто перенес инфаркт миокарда, могут назначаться одновременно два антитромбоцитарных препарата, одним из которых всегда будет ацетилсалициловая кислота. Наиболее распространена ее комбинация с клопидогрелом.

Теперь давайте познакомимся с препаратами, устраняющими симптомы заболевания.

Лидируют в этой группе бета-адреноблокаторы, снижающие частоту сердечных сокращений и сократимость миокарда. Бета-адреноблокаторы являются ведущими препаратами в лечении ИБС потому, что они не только устраняют симптомы заболевания и переводят сердечную мышцу из режима кислородного голодания в режим «сытости», но и улучшают прогноз.

Назначая бета-адреноблокаторы, врачи рискуют вызвать недовольство пациентов, причем на пустом месте. Дело в том, что каждому пациенту приходится подбирать индивидуальную дозу бета-адреноблокаторов. Назначать сразу побольше, с запасом, нельзя, потому что так можно и до остановки сердца доиграться. Лечение начинают с минимальных доз, которые при необходимости постепенно повышают до нужного уровня, то есть — до полного исчезновения приступов стенокардии. Иногда бывает так, что приступы продолжаются и на фоне приема максимально допустимых доз бета-адреноблокаторов. Тогда приходится добавлять к терапии еще какой-то препарат из другой группы. Такой вот подбор дозировки, который может растянуться на две-три недели, некоторые пациенты считают проявлением непрофессионализма — ну что это за доктор, который не может сразу назначить столько, сколько нужно?

Для лечения стенокардии чаще всего используются такие бета-адреноблокаторы, как атенолол, бисопролол, метопролол, карведилол и небиволол. Если число сердечных сокращений на фоне их приема становится меньше 50 ударов в минуту, то дозировку следует уменьшить или заменить один препарат на другой.

Антагонисты кальция, в первую очередь верапамил и дилтиазем, эффективно предотвращают приступы стенокардии, действуя аналогично бета-адреноблокаторам. Особенно показаны антагонисты кальция при так называемой вазоспастической стенокардии, которая вызывается не стойким сужением сосудов в результате отложения холестерина на их стенках, а простым спазмом. Это логично, ведь антагонисты кальция обладают выраженным сосудорасширяющим действием. Некоторые препараты этой группы, например амлодипин и фелодипин, можно назначать и при хронической сердечной недостаточности, вследствие их «мягкого» действия.

Нитраты и нитратоподобные средства вроде молсидомина («Сиднофарм») используются как для снятия (купирования), так и для профилактики приступов стенокардии. То, что при болях в груди нужно положить под язык таблетку нитроглицерина, знают, наверное, все — кто-то в художественной литературе об этом читал, кто-то в кино видел.

Важно не путать ежа с ужом, то есть понимать, что существуют нитраты короткого действия — изосорбида тринитрат, известный как нитроглицерин, и изосорбида динитрат, — которые нужно принимать во время приступа стенокардии его для купирования. Под язык таблетку с нитроглицерином кладут для того, чтобы препарат быстро всосался в кровь. Изосорбида динитрат используется для купирования приступов в аэрозольной форме. «Пшикнули» в рот — и спустя считаные минуты боль стихла. А если не стихла, то можно спустя пять минут сделать еще один «пшик» или же положить под язык еще одну таблетку нитроглицерина. Но в сумме «пшиков» или таблеток не должно быть больше трех. Если «нитраты быстрого реагирования» не помогли три раза, то нужно принимать более действенные меры.

Для профилактики приступов стенокардии необходимо поддержание в крови определенной концентрации нитратов. Для этой цели применяют изосорбида динитрат или изосорбида мононитрат в таблетках. Наполнитель в этих таблетках особый, стойкий. При попадании таблетки в желудочно-кишечный тракт наполнитель разрушается (то есть растворяется) медленно и, соответственно, лекарство поступает в кровь долго и понемногу. Врач непременно должен объяснить пациенту, что таблетки для постоянного приема нельзя разжевывать для купирования приступа стенокардии, потому что в них содержится большая доза действующего вещества. Если эта доза разом попадет в кровь, то может произойти критическое падение артериального давления из-за сильного расширения сосудов. Нитраты же не только сердечные сосуды расширяют, но и прочие[19]. Так что для купирования приступов используются одни таблетки, а для их предотвращения — другие, и заменять одно другим не стоит.

Также нитраты можно применять в виде накожных или, если говорить по-научному, трансдермальных формах в виде мазей или пластырей, но это не всегда удобно.