Хирургические болезни

В хирургических стационарах лечат преимущест-венно пациентов с гнойными плевритами. Накопление гноя в некоторых полостях называется также эмпиемой (плевра, желчный пузырь). Следовательно, эмпиема плевры – это гнойный плеврит.

Этиология

Наиболее частые возбудители эмпиемы плевры:

1. Грамположительные гноеродные кокки

2. Грамотрицательные микроорганизмы

3. Неспорообразующие анаэробные микроорга-низмы

4. Туберкулезная палочка (микобактерия Коха)

Патогенез

Эмпиема плевры бывает первичной и вторичной.

Первичная эмпиема является результатом непосред-ственной контаминации плевральной полости при открытых повреждениях, включая оперативные вмешательства (контактная инфекция).

Вторичная эмпиема связана с наличием в организме очага гнойной инфекции (пневмонии, абсцессы и др.).

Пути микробной контаминации плевральной полос-ти:

• по соприкосновению – прорыв микроорганизмов через измененные ткани из прилежащего очага инфекции (плевропневмония, периферический абсцесс легкого и др.);

• вторичный контактный путь – прорыв гнойника в плевральную полость (абсцесс легкого, грудной стенки, поддиафрагмального пространства и др.);

• Лимфогенный – из легкого или верхнего этажа брюшной полости;

• Гематогенный – из отдаленного гнойного очага.

Патологическая анатомия

Гнойное воспаление приводит к образованию массивных рубцовых шварт на обоих листках плевры, развитию плевроторакальных или плевробронхиальных свищей.

Эмпиема плевры до 8 недель рассматривается как острая, после 8 недель, в связи с развитием грубых рубцовых изменений, потерей способности легкого к расправлению, эмпиема считается хронической, при этом изменяется тактика лечения.

Классификация эмпиемы плевры по локализации.

1. Свободные эмпиемы (тотальные, субтотальные, малые)

2. Ограниченные (осумкованные) эмпиемы (рис.3.2.):

• Верхушечные (апикальные);

• Пристеночные (паракостальные);

• Базальные (диафрагмальные);

• Парамедиастинальные;

• Междолевые (интралобарные);

• Костодиафрагмальные;

• Многокамерные.

Рис. 3.2. Локализация осумкованных эпием

1 – верхушечная;

2 – междолевая;

3 – пристеночная;

4 – базальная;

5 – верхушечно-боковая;

6 – парамедиастинальная;

7 – костодиафрагмальная.

Клиника

1. Нарастающий эндотоксикоз: резкая слабость, высокая температура, лейкоцитоз, потеря аппетита, нарушение сна и т.д.

2. Боли в груди

3. Лихорадка постоянного типа

4. Одышка

5. Кашель сухой, иногда с выделением скудной слизистой мокроты, в редких случаях с обильной гнойной мокротой, неприятного или зловонного запаха (бронхоплевральный свищ).

6. Тахикардия

7. При объективном обследовании: больные находятся в полусидячем положении или лежат «на больном боку». Кожа бледная, иногда отмечается акроцианоз, иктеричность склер.

При обширной эмпиеме межреберные промежутки расширены, сглажены. Голосовое дрожание резко ослаблено. Перкуторно определяется тупость различной протяженности, аускультативно – дыхание ослаблено или не прослушивается.

Методы обследования

1. Рентгенография грудной клетки

2. Томография, в т.ч. компьютерная

3. УЗИ

4. Пункция плевральной полости

5. Торакоскопия

Лечение

Главным в лечении является:

• раннее удаление эксудата из плевральной полости;

• быстрое расправление легкого;

• закрытие имеющегося бронхоплеврального свища.

1. Консервативная терапия, в том числе интенсивная инфузионная, антибактериальная и детоксикационная является обязательным, но вспомогательным мероприятием, применяется в комбинации с пункциями плевральной полости и другими манипуляциями и оперативными вмеша-тельствами.

2. Повторная пункция плевральной полости с аспирацией содержимого.

3. Торакоцентез с постоянной аспирацией и непрерывным или фракционным промыванием гнойной полости рис. 3.3).

4. Торакоскопия с рассечением спаек, удалением некротических тканей, фибрина, санацией антисептиками, фотокоагуляция, адекватное дренирование.

5. При хронической ограниченной эмпиеме произво-дятся различные виды торакопластики или плеврэктомия и декортикация легкого (операция Де-лорма).

Рис. 3.3. Введение дренажа в плевральную полость с помощью троакара (торакоцентез).

Пиопневмоторакс

Развивается при вскрытии туберкулезной каверны или периферического абсцесса легкого, сообщающегося с бронхом (рис. 3.4). Клиническое проявление пиопневмоторакса может быть острым, подострым и стертым.

Рис. 3.4. Поражение плевры

А – пиоторакс

Б – пиопневмоторакс

При остром пиопневмотораксе в плевральную по-лость вскрывается достаточно большой абсцесс, имеющий сообщение с крупным бронхом. Это сопровождается развитием плевро-пульмонального шока: интенсивные боли, тяжелая одышка, приводящая к неэффективному дыханию, выраженное падение АД, тахикардия, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодный пот, олигурия.

При подостром течении пиопневмоторакса имеет место прорыв в плевральную полость небольшого субплеврального гнойника, не имеющего сообщения с крупным бронхом. Характеризуется подострым течением, типичным для гнойного плеврита.