Холецистит. Панкреатит

В лечении острого панкреатита широко используют антиферментные препараты – инактиваторы циркулирующих в крови трипсина, калликреина и др. Эти препараты могут препятствовать прогрессированию ферментного повреждения поджелудочной железы. Эффективными дозами антиферментных препаратов считаются для контрикала 80-200 тыс. ЕД, трасилола до 800 тыс.-1 млн ЕД, гордокса до 400–600 тыс. ЕД, пантрипина до 250–300 ЕД/сут; вводятся они в форме длительных внутривенных инфузий. Дозы ингибиторов меньше при отеке железы. Лечение следует начинать как можно раньше. Продолжительность терапии – в среднем 5 дней. Некоторые авторы считают эффективными регионарные внутрибрюшинные и внутриартериальные инфузии.

Антиферментное действие ингибиторов протеаз усиливается пиримидиновыми препаратами (пентоксилом, метилурацилом). В_качестве__антиферментного препарата рекомендуется также эпсилон-аминокапроновая кислота внутривенно капельно в дозах 2-10 г/сут.

Многие клиницисты высоко оценивают эффект антиферментных препаратов; другие считают, что они не оправдали возлагавшихся на них надежд. Существует даже мнение, что ингибиторы протеолиза приносят больше вреда, чем пользы, поскольку они подавляют естественный фибринолиз, препятствующий развитию синдрома ДВС (диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Некоторые клиницисты отказались от применения этих препаратов для специфической терапии острого панкреатита.

Для борьбы с панкреатогенной токсемией применяются управляемая гемодилюция и форсированный диурез.

Многие авторы отмечают, что при своевременном проведении форсированного диуреза летальность уменьшается.

Введение больших количеств жидкости (до 4–5 л/сут) имеет целью также и борьбу с гиповолемией. Внутривенные инфузии антиферментных препаратов, плазмы, альбумина, гемодеза и гемотрансфузии оказывают детоксикационное влияние.

Коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотно-основного состояния проводят под тщательным лабораторным контролем. Применяют растворы Рингера-Локка, натрия гидрокарбоната, калия хлорида, лактасол и др.

Устранение тяжелой токсемии и водно-электролитных нарушений позволяет компенсировать церебральные расстройства. Иногда при делирии (нарушенном сознании и неадекватном восприятии окружающей действительности) возникает необходимость в назначении галоперидола и транквилизаторов.

Важнейшее значение в нормализации метаболических процессов при остром панкреатите имеет коррекция нарушений кислородного баланса. С этой целью применяют кислородотерапию, а у больных с тяжелым течением заболевания – искусственную вентиляцию легких. Широко используется гипербарическая оксигенация. Преимущество гипербарической оксигенации перед кислородотерапией при атмосферном давлении заключается в том, что гипербарическая оксигенация, помимо коррекции кислородного баланса в организме, угнетает экзокринную функцию поджелудочной железы, снижает секрецию соляной кислоты и пепсина.

Результаты исследований позволили прийти к заключению о важности нарушений липидного обмена в процессе развития острого панкреатита. Ряд авторов указывают на то, что при остром панкреатите резко усиливаются процессы перекисного окисления липидов. С целью коррекции липидного обмена и стабилизации мембран применяют дибунол и делагил. С этой же целью оправданно применение каталазы и пероксидазы – ферментов, редуцирующих активные радикалы при перекисном окислении липидов в кислород и воду.

Основными источниками обеспечения энергетических затрат должны быть углеводы в виде 10–20 %-ного раствора глюкозы с инсулином (1 ЕД на 3–4 г глюкозы) или раствора фруктозы, а также 5-30 % раствора сорбитола. Фруктоза и сорбитол для своего усвоения не требуют инсулина. Инфузии проводят медленно. Белковые гидролизаты (гидролизин, аминопептид, аминокровин, гидролизат казеина и др.) применяют в количестве 400–800 мл/сут. Потери белка возмещают за счет сухой плазмы (1 флакон на 500 мл), 250–400 мл протеина или 100–200 мл альбумина.

Для уменьшения вторичной воспалительной реакции, уменьшения сосудистой проницаемости назначают антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин и др.), нестероидные противовоспалительные средства (амидопирин, бутадион и др.), кальция глюконат, магния сульфат, а также 5-фторурацил по 250 мг в сутки.

Вопрос о применении кортикостероидов является спорным. Они, скорее, показаны при тяжелых гемодинамических расстройствах (гидрокортизон – 50-125 мг, преднизолон – 30–90 мг/сут внутривенно). Противовоспалительное действие оказывает гипотермия, особенно гипотермическая перфузия брюшной полости, осуществленная путем лапароскопического дренирования.

С целью профилактики вторичной инфекции применяют антибиотики в оптимальных дозах: пенициллин, ампициллин, ампиокс, цефалоспорины, гентамицин, канамицин и др., а также по показаниям – гамма-глобулин, полиглобулин, антистафилококковую плазму и прямое переливание крови.