Храп и синдром обструктивного АПНОЭ сна у взрослых и детей. Практическое руководство для врачей

Хотя указания на храп, остановки дыхания во время сна и выраженную дневную сонливость весьма важны в клинической оценке пациента, нельзя абсолютизировать их значение. Если человек спит один, то он может и не знать о том, что у него имеются храп или остановки дыхания во сне. Пациенты за несколько лет или даже десятилетий могут настолько «вживаться» в болезнь, что не замечают очевидных симптомов дневной сонливости. Бывает парадоксальная ситуация, когда пациент прямо на приеме у врача засыпает и начинает храпеть, а когда его будят и задают вопрос о дневной сонливости, то он отвечает, что его сонливость не беспокоит. Особенно часто такая ситуация отмечается у пенсионеров, которые имеют возможность спать в течение дня.

Важную информацию может дать беседа с близкими больного, которые находятся рядом со спящим человеком. Обычно сразу после засыпания у пациента с СОАС появляется храп. Вскоре у больного внезапно останавливается дыхание. В это время не слышно дыхательных шумов, храп прекращается. Однако больной пытается дышать, что видно по движениям грудной клетки и брюшной стенки. Примерно через 15–40 секунд человек громко всхрапывает и делает несколько глубоких вдохов и выдохов, за которыми снова следует остановка дыхания. Как правило, больной спит очень беспокойно: вертится в постели, двигает руками и ногами, обильно потеет, иногда что-то говорит. Остановки дыхания во сне часто пугают близких, которые и направляют пациентов к врачу.

Частота и длительность остановок дыхания зависит от тяжести заболевания. При тяжелой форме болезни циклические остановки дыхания возникают почти сразу после засыпания и в любом положении тела. При менее тяжелых формах это происходит только в глубоких стадиях сна или когда больной спит на спине. Нарушения дыхания значительно усиливаются при приеме алкоголя незадолго до сна.

Артериальная гипертония у пациентов с СОАС имеет весьма характерные особенности. Прежде всего, больные часто жалуются на повышение АД, преимущественно диастолического, и кризы ночью и в утренние часы. Причем никакие препараты или их комбинации ситуацию практически не улучшают, даже если принимаются на ночь. Фактически, развивается рефрактерная к лечению гипертония. В то же время АД имеет четкую тенденцию к снижению через 1–2 часа после сна даже без какого-либо гипотензивного лечения.

Пациенты с СОАС часто жалуются на беспокойный сон, пробуждения среди ночи, разбитость по утрам, раздражительность, сниженный фон настроения, апатию. Если эти жалобы брать изолированно от общей клинической картины, то можно допустить серьезную диагностическую ошибку, поставив у пациента диагноз бессонницы, тревожного или депрессивного синдрома. В этой ситуации терапевты и неврологи часто назначают снотворные препараты и бензодиазепиновые транквилизаторы, в частности феназепам, которые категорически противопоказаны у пациентов с СОАС.

СОАС является фактором риска развития эректильной дисфункции [3]. Снижение либидо и потенции обусловлено рядом факторов. Во-первых, пациент просто хронически не высыпается, что, естественно, отрицательно сказывается на его желаниях. Во-вторых, выраженное нарушение структуры сна при СОАС обуславливает снижение продукции мужского полового гормона тестостерона и развитие импотенции [4].

Следует обратить внимание также на учащенное ночное мочеиспускание – симптом, часто отмечающийся при средне-тяжелых формах СОАС [5]. При этом у мужчин часто начинают искать аденому предстательной железы или хронический простатит, порой допуская грубые диагностические и лечебные ошибки. В нашей практике был весьма показательный случай. Пациент С., 49 лет, поступил в санаторий на реабилитацию по поводу перенесенного токсического гепатита лекарственного генеза. В анамнезе в течение последних 3 лет классическая клиническая картина СОАС, включая жалобы на учащенное ночное мочеиспускание до 5 раз за ночь и снижение потенции. Его консультировали за этот период 8 урологов. Высказывались догадки об аденоме предстательной железы, инфекции мочевых путей и хроническом простатите, но никто не допустил наличие СОАС. По поводу предполагаемых урологических заболеваний неоднократно проводил различные курсы лечения, включая 10 курсов различных антибиотиков и уросептиков. В дальнейшем пациент принимал противогрибковые препараты в связи с развитием грибковой инфекции в мочевых путях. Это, в свою очередь, привело к развитию токсического гепатита, с последствиями которого пациент поступил на реабилитацию в Клинический санаторий «Барвиха». При обследовании у пациента была диагностирована тяжелая форма СОАС, обусловленная гигантскими миндалинами, практически перекрывающими вход в глотку. Пациенту была выполнена тонзиллэктомия, и учащенное ночное мочеиспускание прекратилось через неделю после операции.

Дело в том, что при СОАС существенно увеличивается продукция мочи ночью. Это обусловлено рядом факторов, главными из которых считается усиление продукции натрийуретического гормона на фоне циклических колебаний внутригрудного давления, связанных с периодами апноэ [6]. При жалобах на учащенное ночное мочеиспускание всегда следует выяснять его характер. При простатите – это позывы и крайне незначительное количество мочи при каждом мочеиспускании. При аденоме предстательной железы – это длительное с перерывами струи мочеиспускание с ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря. При СОАС отмечается избыточное образование мочи во время сна (ночная полиурия), приводящее к частому выделению значительного объема мочи без существенных затруднений.

Таким образом, клиническая картина СОАС у взрослых многообразна и затрагивает практически все органы и системы организма. Это требует системного и вдумчивого анализа клинических данных, а также понимания всей совокупности симптомов и клинических проявлений СОАС.

Клиническая картина у детей имеет определенные особенности. У взрослых на первом месте по жалобам обычно стоит дневная сонливость, а у детей синдром гиперактивности и дефицита внимания. Основные проявления СОАС у детей со стороны психики представлены в таблице 2.