Храп и синдром обструктивного АПНОЭ сна у взрослых и детей. Практическое руководство для врачей

Учет определенных формальных критериев при клинической диагностике СОАС позволяет быстро внедрять и четко контролировать процесс скрининга пациентов. Например, в Клиническом санатории «Барвиха» реализуется следующий утвержденный порядок. Если лечащий врач выставляет в истории болезни хотя бы один из перечисленных в таблице 1 соматических диагнозов, то он обязан назначить мониторинговую компьютерную пульсоксиметрию во время ночного сна (см. описание методики в разделе «Инструментальная диагностика»). Если у пациента выявляются значимые нарушения сатурации во сне по данным пульсоксиметрии, то назначается уточняющий метод диагностики – полисомнография или кардио-респираторный мониторинг. Данная технология скрининга успешно реализуется в санатории в течение последних четырех лет, что позволило увеличить частоту выявления клинически значимых нарушений дыхания во сне в 2,5 раза, при этом общая распространенность данных нарушений достигла 11 %.

Таблица 1.

Факторы риска синдрома обструктивного апноэ сна [2]:

1. Жалобы пациента:

• регулярный храп,

• указание на остановки дыхания во сне,

• ночные приступы удушья,

• учащенное ночное мочеиспускание,

• гастро-эзофагальный рефлюкс по ночам,

• утренняя головная боль,

• дневная сонливость.

2. Физикальный осмотр:

• ожирение 1 степени и выше (индекс массы тела >30);

• увеличение окружности шеи (>43 см у мужчин и >37 см у женщин);

• ретрогнатия и микрогнатия;

• гипертрофия миндалин (3 степени).

3. Коморбидные состояния (распространенность СОАС,%):

• артериальная гипертония (30 %);

• рефрактерная к лечению артериальная гипертония (83 %);

• застойная сердечная недостаточность (76 %);

• ночные нарушения ритма (58 %);

• постоянная фибрилляция предсердий (49 %);

• ИБС (38 %);

• легочная гипертония (77 %);

• морбидное ожирение, ИМТ ≥35, мужчины (90 %);

• морбидное ожирение, ИМТ ≥35, женщины (50 %);

• метаболический синдром (50 %);

• пиквикский синдром (90 %);

• сахарный диабет 2-го типа (15 %);

• гипотиреоз (25 %).

Инструментальная диагностика

Прежде чем непосредственно перейти к подробному описанию различных методов диагностики целесообразно вначале определиться с терминологией в области диагностических сомнологических систем. К сожалению, в настоящее время в России отсутствует официальная классификация данных систем. Это вызывает значительные затруднения, так как различные авторы используют разные классификации. Сложно понять и терминологию, используемую в документах Минздравсоцразвития. Например, в приказе от 7 апреля 2010 г. N 222 н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с бронхо-легочными заболеваниями пульмонологического профиля» имеется приложение № 6 «Стандарт оснащения отделения пульмонологии», в котором в п. 11 в качестве обязательного оснащения пульмонологического отделения стационара приведена «скрининговая система для диагностики нарушений дыхания во время сна». Какое конкретно оборудование имелось в виду, не ясно, так как под эту категорию могут попадать различные диагностические системы.

Для лучшего понимания ситуации целесообразно рассмотреть общепризнанную международную классификацию, согласно которой все сомнологические диагностические системы делятся на 4 типа (Таблица 2).

В зарубежной литературе не имеется четкого деления сомнологических систем на скрининговые системы и уточняющие (экспертные) системы. Но, следуя определенной логике приведенной выше классификации, а также учитывая задачи, которые необходимо решать пульмонологу, к скрининговому оборудованию можно отнести системы 4 типа. Но в данной категории имеется два различных по своим возможностям диагностических прибора: комбинированная система регистрации сатурации и дыхательного потока (далее система респираторного мониторинга) и компьютерный пульсоксиметр. Таким образом, возникает проблема с выбором системы, которую должны использовать пульмонологи для скрининговой диагностики нарушений дыхания во сне. Вероятно, на уровне Минздравсоцразвития желательно утвердить классификацию сомнологического диагностического оборудования, взяв за основу международный опыт. Ниже мы подробно охарактеризуем оборудование, относящееся к различным типам.