Клиническая гастроэнтерология

Нарушение равновесия между продукцией холецистокинина, секретина и других нейропептидов оказывает определенное влияние на сократительную функцию желчного пузыря и сфинктерный аппарат. Кроме того, дистония вегетативной нервной системы приводит к дисбалансу в выработке холецистокинина и ингибитора его выделения антихолецистокинина, что усугубляет нарушения моторики. Недостаточное образование тиреоидина, окситоцина, кортикостероидных и половых гормонов также приводит к снижению мышечного тонуса желчного пузыря и сфинктеров сфинктерного аппарата.

После холецистэктомии в 70–80 % наблюдаются различные моторные нарушения билиарного тракта. Для большинства больных, перенесших холецистэктомию, характерна недостаточность сфинктера Одди с непрерывным истечением желчи в просвет ДПК, реже отмечается его спазм.

После ваготомии в первые 6 мес. отмечается выраженная гипотония желчных путей, желчного пузыря и сфинктера Одди. Резекция желудка с выключением из акта пищеварения части желудка и ДПК вызывает секреторные и моторно-эвакуаторные нарушения вследствие снижения продукции гормонов, в том числе ХЦК-ПЗ, мотилина.

Развитие дискинезии при заболеваниях органов ЖКТ может быть обусловлено несколькими механизмами, как нарушением секреции кишечных нейропептидов, прямо или косвенно воздействующих на моторику желчевыводящих путей, так и с висцеро-висцеральными рефлексами с пораженных органов на желчевыводящие пути. При гепатитах, холангитах, холециститах развитие дискинезии связано с воспалительными изменениями в желчевыводящих путях, изменяющими реактивность и чувствительность к нейрогуморальным воздействиям.

Развитие дискинезии при диетических погрешностях и нарушениях ритма питания связано, главным образом, с нарушением нормального ритма секреции кишечных нейропептидов, регулирующих моторику желчевыводящих путей.

Нарушения синхронности в работе желчного пузыря и сфинктерного аппарата лежат в основе дисфункциональных расстройств билиарного тракта и являются причиной формирования клинической симптоматики.

Клиника

Клиника обусловлена нарушениями двигательной функции желчного пузыря и тонуса сфинктеров, и зависит от формы дискинезии.

При гипертонической дискинезии желчного пузыря в правом подреберье появляются периодические приступообразные боли с иррадиацией в спину, правое плечо, под правую лопатку, реже в область эпигастрии, сердца, которые усиливаются при глубоком вдохе. Иногда боли иррадиируют в левую половину живота (при вовлечении в процесс протоковой системы поджелудочной железы). Боли возникают или усиливаются через 1 час (и более) после еды, продолжаются 20 мин. (и более), возникают обычно после погрешности в диете, при приеме холодных и газированных напитков, физической нагрузке, стрессовых ситуациях, редко — ночью. Отмечаются раздражительность, повышенная утомляемость, потливость, головные боли, тахикардия и другие симптомы невротического характера. При физикальном обследовании иногда отмечается болезненность в проекции желчного пузыря.

Вне периода обострения болевые симптомы, характерные для холецистита, отсутствуют или слабо выражены, может иногда сохраняться чувство тяжести в правом подреберье. При пальпации живота отмечается незначительная болезненность в области желчного пузыря и в подложечной области.

При гипотонической дискинезии желчного пузыря отмечаются длительные, нередко постоянные, тупые боли в правом подреберье без четкой иррадиации; а также ощущения давления, распирания. Боль может усиливаться при наклоне туловища и при увеличении внутрибрюшного давления, изменяющего градиент давления для тока желчи. Сильные эмоции и прием пищи усиливают болевые ощущения и чувство распирания в правом подреберье. Частыми симптомами являются снижение аппетита, отрыжка воздухом, тошнота, горечь во рту, вздутие живота, запоры (реже понос). При осмотре кожные покровы обычной окраски, нередко отмечается избыточная масса тела. При пальпации обнаруживают умеренную болезненность в области желчного пузыря.

Общее состояние при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта, как правило, не страдает. Иногда они могут протекать с невыраженной симптоматикой, а вторичные дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди чаще имеют клинику основного заболевания.

Течение характеризуется волнообразностью — периодами обострения и ремиссии.

Осложнения

С течением времени в желчном пузыре и протоках может возникнуть воспалительный процесс или желчнокаменная болезнь.

Диагностика

Диагностика основана на анализе жалоб, данных осмотра и результатов дополнительных методов исследований. Полиморфизм клинической симптоматики дисфункциональных нарушений билиарного тракта у лиц с преобладанием невротических симптомов бывает настолько выражен, что диагноз этого заболевания может быть достаточно сложен, и устанавливается на основании исключения других заболеваний желчного пузыря и желчных путей.