Клиническая гастроэнтерология

3. боль умеренная, когда она нарушает ежедневную деятельность пациента, или выраженная, когда требуется консультация врача;

4. нет доказательств структурных нарушений, объясняющих данные симптомы;

5. нарушение моторной функции желчного пузыря и сфинктера Одди.

Кроме того, боль может сочетаться с одним и более из следующих признаков: тошнота, рвота, иррадиация боли в спину или правую лопатку, возникновение боли после приема пищи или в ночное время.

Диагностический алгоритм при подозрении на моторную дисфункцию билиарного тракта (Рим II, 1999):

1. При клинических симптомах билиарной патологии необходимо провести УЗИ билиарного тракта, выполнить печеночные пробы, измерить уровень панкреатических ферментов. Если результаты проведенных исследований в норме, то выполняется ФГДС для исключения заболеваний желудочно-кишечного тракта.

2. При отсутствии отклонений, выявляемых при помощи вышеперечисленных методов, выполняется холесцинтиграфия на фоне введения холецистокинина для оценки опорожнения желчного пузыря. Опорожнение менее 40 % указывает на дисфункцию желчного пузыря.

3. Если опорожнение желчного пузыря нормальное, может быть выполнено микроскопическое исследование желчи для выявления микрокристаллов холестерина и билирубината. Для обнаружения микролитиаза могут применяться магнитно-резонансная холангиография или эндоскопическая ультрасонография.

4. Если опорожнение желчного пузыря нормальное (фракция выброса более 40 %), проводится эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. При отсутствии камней или другой патологии холедоха необходимо решить вопрос о клинических показаниях к манометрии сфинктера Одди.

5. У пациентов, перенесших холецистэктомию, обследование начинается с лабораторных анализов функциональных проб печени и ферментов поджелудочной железы, а также исключения возможных структурных изменений: трансабдоминальная ультрасонография, анализ желчи на микрокристаллы, магнитно-резонансная холангиография, эндоскопическая ультрасонография (по возможности) и ЭРХПГ. Холедохосцинтиграфия — полезный скрининговый тест перед манометрией сфинктера Одди. Если эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография демонстрирует отсутствие структурных нарушений, проводится манометрия сфинктера Одди.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз в первую очередь проводится с воспалительными заболеваниями желчного пузыря и желчных путей, холелитиазом, опухолями желчевыделительной системы.

Следует также проводить дифференциальную диагностику с гастродуоденитом, хроническим панкреатитом, стенокардией, инфарктом миокарда.

Лечение

Лечение проводится амбулаторно. Госпитализация показана только при выраженной сопутствующей патологии. Основная цель лечения пациентов с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта заключается в восстановлении тонуса и нормального функционирования сфинктерной системы, нормализации тока желчи по билиарным и панкреатическим протокам, восстановлении синтеза желчи и тем самым градиента давления в протоковой системе.

Диетотерапия.

Используется режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5–6-разовое питание), что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря и протоковой системы. Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда и приправы в связи с тем, что они могут вызывать спазм сфинктера Одди. В диетическом рационе учитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей.

При гипертонической дискинезии должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращения желчного пузыря — животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны.

При гипотонии желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные бульоны, уху, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по одной чайной ложке 2–3 раза в день за полчаса до еды в течение 2–3 нед. Для предотвращения запоров рекомендуют также блюда, способствующие опорожнению кишечника (морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, груши, мед). Выраженный эффект на моторику желчных путей оказывают отруби.

Медикаментозное лечение.

Из лекарственных препаратов, влияющих на тонус гладкой мускулатуры, используют:

1. антихолинергические препараты;

2. нитраты;

3. блокаторы кальциевых каналов;

4. миотропные спазмолитики;

5. интестинальные гормоны (ХЦК, глюкагон);

6. желчегонные препараты:

• холеретики; 

• холекинетики.

Антихолинергические средства, снижая концентрацию внутриклеточных ионов кальция, приводят к расслаблению мышечного тонуса. Однако при использовании препаратов данной группы наблюдаются многочисленные нежелательные эффекты, что очень ограничивает их применение. Данные средства можно использовать для купирования приступа (парентерально).