Клиническая гастроэнтерология

Архитектоника печени вначале сохранена, затем в итоге развивается крупноузловой цирроз. У больных с ЦП и с наличием в печени участков, не содержащих Fe, повышается риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.

В поджелудочной железе выявляются фиброз, дегенерация паренхимы с отложением Fe в ацитарных клетках, макрофагах, островках Лангерганса и в фиброзных тканях. Выраженные изменения развиваются в мышце сердца, дегенерация волокон не характерна, часто наблюдается склерозирование коронарных артерий. Значительно истончается кожа. Волосяные фолликулы и сальные железы не выражены. Характерно повышение меламина в базальном слое, и железа.

В эпидермисе железо обычно отсутствует.

Отложения железа выявляются в эндокринных железах, в том числе в коре надпочечников, передней доле гипофиза и в щитовидной железе. Яички: в них отмечается атрофия зародышевого эпителия без отложения железа, интерстициальный фиброз, в стенках капилляров обнаруживается железо.

В селезенке, костном мозге и эпителии 12 п. кишки Fe не выявлено. Обычно Fe отсутствует в головном мозге и нервной ткани.

Клиника

Гемохроматоз – полисиндромное заболевание, клинические проявления которого не являются специфичными.

Наличие клинических признаков гемохроматоза тесно сопряжено со степенью накопления железа в тканях. Критической является концентрация железа, превышающая норму более чем в 10–20 раз. Чаще это происходит после 30–40 лет. У мужчин заболевание проявляется в более молодом возрасте, чем у женщин.

Выделяют 4 стадии клинического течения гемохроматоза.

1. Латентная – без наличия синдрома перегрузки железом.

2. Бессимптомная перегрузка железом.

3. Синдром перегрузки железом с ранними проявлениями.

4. Синдром перегрузки железом с поражением органов-мишеней.

Как правило, начало болезни – постепенное. В течение многих лет преобладают жалобы на выраженную слабость, утомляемость, похудение, снижение половой функции у мужчин, редко – боль в правом подреберье, суставах, сухость и атрофические изменения кожи, атрофия яичек. При обследовании часто отмечаются гиперпигментация кожных покровов, гепатомегалия.

В развернутой стадии клиническая картина характеризуется классической триадой:

1. пигментацией кожи, слизистых;

2. циррозом печени;

3. диабетом.

Основные клинические синдромы:

1. Пигментация кожи обусловлена повышенным содержанием меланина в базальном слое и его просвечиванием через атрофичные, поверхностные слои эпидермиса. Цвет кожи грифельно-серый и наиболее выражена пигментация в подмышечных областях, в паху, наружно половых органах, на старых рубцах и открытых частях, во рту. Возможно наличие пигментации слизистой оболочки и сетчатки глаз.

2. Увеличение печени, печень уплотнена, отмечаются сильные боли, механизм которых неясен, предполагают, что это связано с высвобождением из печени ферритина, который обладает вазоактивными свойствами. Важной особенностью цирроза печени при гемохроматозе является удовлетворительная синтетическая функция печени в течение многих лет. Признаки печеночно-клеточной недостаточности обычно отсутствуют, асцит встречается редко, не часто и кровотечение. Увеличивается селезенка. Развиваются признаки цирроза. Первичный рак печени развивается у 15–30% больных циррозом.

3. Сахарный диабет развивается у 25–75% больных. Проявляется как инсулино-зависимость, иногда отмечается инсулино-резистентность. Редко осложняется ацидозом и комой. Проявляется жаждой, полиурией, гипергликемией, глюкозурией.

4. Другие эндокринные нарушения – гипогенитализм (снижение потенции, атрофия яичек, выпадение волос в местах вторичного оволосения, у женщин – аменорея, бесплодие). Гипокортицизм (резкая слабость, понижение АД, выраженное похудание).

5. Поражение сердца – прогрессирующая недостаточность, нарушения ритма, иногда внезапная смерть. Сердце часто имеет шаровидную форму. «Железное сердце» – слабое сердце. Именно тяжелая кардиомиопатия вследствие отложения гемосидерина в миокардиоцитах является основной причиной смерти в молодом возрасте.

6. У 40% пациентов с гемохроматозом отмечаются упорные артралгии с локализацией патологического процесса в пястно-фаланговых суставах, реже – коленных, тазобедренных, локтевых. Рентгенологически определяется выраженный остеопороз, субхондральный склероз, неравномерное сужение суставной щели, деформирующий артроз.

7. Нарушение экзокринной функции поджелудочной железы и нарушения функции тонкого кишечника приводят к синдрому мальабсорбции (потеря массы тела, диарея, стеаторея).

Многообразие клинических проявлений гемохроматоза затрудняет диагностику заболевания на ранних стадиях. Наличие яркой клинической симптоматики является уже следствием необратимой полиорганной недостаточности с присоединением осложнений (печеночная или диабетическая кома, сердечная недостаточность, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, гепатоцеллюлярная карцинома), которые могут стать причиной фатального исхода.

Диагностика