Клиническая кризология в кардионеврологии. Руководство для врачей

Существует множество убедительных объяснений роста тяжелых сердечно-сосудистых осложнений в середине XX и в начале XXI века. Наиболее надежной представляется связь сосудистых заболеваний сердца и мозга с продолжительностью жизни^4,6. Ежегодный риск инсульта, например, в возрастной группе 45–54 года составляет 0,1 %, 65–74 года – 1 %, старше 80 лет – 5 %³. Следовательно, если в среднем возрасте инсульт настигает только одного из 1 000 человек, то после 80 лет каждый четвертый становится жертвой мозгового удара. По данным Фрамингемского исследования частота инсульта удваивается каждое десятилетие жизни после 55 лет. С возрастом изменяется и «половая принадлежность» острых нарушений мозгового и коронарного кровообращения – в старших возрастных группах сосудистые события чаще встречаются у женщин, что обусловлено большей продолжительностью жизни и снижением уровня гормональной защиты.

Несмотря на увеличение доли цереброваскулярных расстройств в общей структуре заболеваний системы кровообращения, первое место среди причин смертности продолжает занимать ишемическая болезнь сердца. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется около 700 000 случаев инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома. Летальность, обусловленная острой коронарной патологией, достигает 39 % (госпитальная летальность составляет 12–15 %). Весьма значимыми для прогноза в отношении продолжительности и качества жизни являются и такие ассоциированные с ИБС патологические состояния как нарушения ритма. Фибрилляция предсердий обнаруживается у 0,5 % людей в возрасте 50 лет, 5 % в возрасте 65 лет и 10 % у людей старше 80 лет^6,7. Аритмии, особенно пароксизмальные формы, играют важную роль в развитии сердечно-сосудистых осложнений, в частности: внезапной сердечной смерти, инсульта и декомпенсации хронической сердечной недостаточности. Например, внезапная смерть, которая обычно связана с фатальными нарушениями ритма, в структуре общей смертности составляет около 13 %, а в структуре смертности от ИБС – около 50 %³.

Исходя из существующих прогностических оценок, будущее стареющего населения представлялось бы неизбежно трагичным, если бы не одно на первый взгляд пародоксальное обстоятельство,

– ишемическая болезнь сердца и мозга характеризуется мягким течением, в большинстве случаев протекает относительно благоприятно и редко приводит к тяжелым осложнениям, существенно изменяющим судьбу больного.

Действительно, элементарный анализ показывает, что сосудистые катастрофы (инсульт, инфаркт миокарда, внезапная смерть), составляя вместе около 1 млн 200 тысяч случаев в год и не превышают 3–5 % от общего числа больных, страдающих артериальной гипертонией, атеросклерозом и ИБС. Расширение базы данных за счет включения в нее всех пациентов с очевидными ультразвуковыми, лабораторными и клиническими признаками атеросклероза уменьшает число пострадавших от инсульта или инфаркта миокарда приблизительно до 1 %⁸. Следовательно, проблема тяжелых осложнений является проблемой «одного процента», а не проблемой популяции. Несмотря на трагедию абсолютных чисел и тяжелые последствия сосудистых событий для каждого отдельного человека, необходимо признать, что с точки зрения строгой статистики развитие инсульта или инфаркта у больного, страдающего хроническим ишемическим заболеванием, хроническим заболеванием системы кровообращения – маловероятно. Если взять временной промежуток, достаточный для проявления осложнений (1 год), то 95–99 % «сосудистых» больных благополучно преодолевают его, сохраняя работоспособность и жизненную активность⁹. Величина абсолютного годового риска тяжелых сосудистых осложнений для больного среднего возраста, имеющего признаки атеросклероза, страдающего артериальной гипертонией, как правило, не превышает 2–3 %.

Ситуация решительно ухудшается при изменении характера течения болезни. Около 60 % всех острых нарушений мозгового кровообращения связано с гипертоническим кризом⁸. Почти 40 % кардиоэмболических инсультов ассоциировано с пароксизмальными нарушениями ритма сердца⁵. Практически все случаи внезапной смерти обусловлены фатальными нарушениями ритма сердца. Сердечная недостаточность радикально меняет индивидуальный прогноз для больного, страдающего ИБС. Следовательно, проблема катастрофических осложнений заключается не столько в самом заболевании, сколько в его течении. Среди многомиллионной массы больных, страдающих заболеваниями сердца и сосудов, существует лишь тонкий слой больных, подверженных агрессивному течению болезни. Именно эта категория больных требует особого внимания, о чем убедительно свидетельствует опыт работы бригад «Скорой помощи». Первое место среди причин вызова бригады неотложной помощи занимает гипертонический криз, второе – стенокардия и внезапно возникшие аритмии.