Клиническая кризология в кардионеврологии. Руководство для врачей

Современная система предупреждения инсульта и инфаркта миокарда основана на разработке и реализации мер первичной профилактики (популяционная стратегия) в широких слоях населения. Эти меры направлены, главным образом, на формирование здорового образа жизни и не предполагают углубленных диагностических исследований. Стратегия высокого риска позволяет выделить из общей массы категорию больных, имеющих высокую вероятность развития осложнений (артериальная гипертензия, коронарный синдром, аритмия, коагулопатии) и больных, уже перенесших сосудистые события (вторичная профилактика). Как правило, в рамках стратегии высокого риска используются все современные методы диагностики и лечения. Однако предвидеть характер и частоту осложнений у конкретных пациентов достаточно сложно. Прогностические оценки, основанные на анализе факторов риска, как правило, далеки от реальности. Сосудистые события нередко случаются совершенно неожиданно как для больных, так и для врачей. Клинические наблюдения свидетельствуют, что «гипертоник» со «стажем» в 20 лет может сохранять работоспособность и благополучно обходиться без кризов и острых нарушений мозгового кровообращения. В то же время, обладатель «мягкой» гипертензии, получает инсульт, едва познакомившись с методом измерения артериального давления. Риск фатальных осложнений увеличивается при сочетании артериальной гипертонии с обменными нарушениями, тканевой инсулинорезистентностью и другими патологическими процессами⁹. Но осложнения может приносить болезнь, не сопровождающаяся коморбидными состояниями, не формирующая грубых симптомов недостаточности кровообращения. Атеросклеротический стеноз сонной артерии нередко обнаруживается только при ультразвуковом исследовании. Значительное сужение просвета магистральной артерии не проявляется никакими клиническими признаками и в большинстве случаев не приводит к инсульту, хотя и увеличивает его вероятность. Однако стеноз может продемонстрировать свое клиническое значение при стечении определенных обстоятельств, изменяющих гемодинамику, вызывающих декомпенсацию кровообращения. У больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений часто обнаруживается высокий уровень холестерина в крови, но и пациенты с «нормальным холестерином» не имеют никаких гарантий от инсульта или инфаркта.

Представляется очевидным, что некоторые признаки надвигающейся катастрофы ускользают от внимания врачей и, вероятно, эти признаки связаны с изменением характера течения заболевания, изменением не структурной или биохимической, а динамической организации патологического процесса. Длительное благоприятное течение заболевания может внезапно измениться и перейти в период нестабильного развития. В некоторых случаях гипертензивный криз или пароксизм аритмии становятся первым клиническим проявлением болезни. Эти больные составляют меньшую, но самую значимую часть огромного числа пациентов, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Разработка методов оценки патологических процессов, склонных к обострению чрезвычайно перспективна, поскольку именно среди таких больных заболевание приводит к сосудистой катастрофе. Пока «проблема одного процента» не решена, трудно получить удовлетворительный индивидуальный прогноз течения болезни и принять целенаправленные меры по предупреждению сосудистых событий.

1.3. Предмет и задачи клинической кризологии

Очевидно, что область медицинской науки, изучающая закономерности обострения болезни – клиническая кризология – должна иметь методы исследования, позволяющие оценить и верифицировать характер течения заболевания. Основным методом исследования клинической кризологии является метод динамического анализа. Динамика патологических процессов, патокинез как система представлений о движении и пространственно-временной организации болезни, процесс перехода заболевания в качественно новое состояние – обострение – это и есть предмет клинической кризологии.

В последние годы функциональные и динамические методы исследования получили широкое распространение в клинической практике. К таким методам относятся не только способы длительной регистрации некоторых гемодинамических показателей (АД и ЭКГ), но и многочисленные ультразвуковые исследования системы кровообращения, позволяющие наблюдать движение в биологических средах «on-line». Динамические свойства патологического процесса отражают, в некоторой степени, и лабораторные методы исследования. Современного врача все чаще интересует не столько факт отклонения биохимических параметров от нормы, сколько динамика этих отклонений. Данные, которые получает специалист в процессе наблюдения за пациентом, нередко разноречивы, разнонаправлены и трудно поддаются систематизации.