Клинические разборы в психиатрической практике

При синдромальной оценке состояния на момент поступления в стационар ведущими в клинической картине были галлюцинаторно-бредовые и аффективные расстройства. При уточнении характера галлюцинаторных переживаний ведущим их признаком являлось чувство «сделанности», с субъективным ощущением чуждости, «подстроенности». Также для галлюцинаторных переживаний были характерны экстрапроекция и устойчивый императивный характер. Бредовые расстройства ограничены рамками бреда физического воздействия. Четко очерченными выступают сенсорные автоматизмы в виде сенестопатических расстройств, носящих характер сделанности. Аффективная сфера характеризуется стойким субдепрессивным фоном настроения с элементами витальной тоски, безысходности, транзиторными идеями самоуничижения. Критика к имеющимся переживаниям полностью отсутствует.

Таким образом, учитывая вышеизложенное, состояние было расценено как галлюцинаторно-параноидный синдром (неполный вариант синдрома Кандинского — Клерамбо) с тревожно-субдепрессивным аффективным фоном. По характеру расстройства и полному отсутствию критики к имеющимся переживаниям состояние отнесено к психотическому регистру.

Нозологическая принадлежность данного синдромального образования потребовала проведения дифференциальной диагностики между хроническим алкогольным галлюцинозом и эндогенным процессуальным заболеванием.

Наличие хронического алкоголизма подтверждается анамнестическими сведениями и соответствует 2-й стадии. Сложность дифференциальной диагностики обусловлена атипизмом клинической картины и течения хронического алкоголизма под влиянием латентного периода эндогенного процесса: отсутствие при употреблении алкоголя компании, невыраженность абстинентного состояния, отсутствие характерных «алкогольных» изменений личности. На наличие алкоголизма указывает развившийся на фоне абстинентного состояния алкогольный делирий. Возникающие на высоте алкогольного опьянения агрессивное поведение и транзиторные бредовые идеи ревности могут быть равнозначно отнесены как к клинике хронического алкоголизма, так и к латентно протекающему эндогенному процессу.

Эндогенность состояния определена, прежде всего, типичной клинической картиной синдрома Кандинского — Клерамбо, который в последнее время разными исследователями все чаще рассматривается как патогмоничный для шизофрении признак. В пользу эндогенности также свидетельствуют позднее начало процесса, его относительная мягкость, диссоциация между симптоматикой и поведением больного — признаки атипизма, свойственные шизоалкоголизму.

Согласно отечественной психиатрической классификации, был выставлен диагноз: «Шизофрения, осложненная хроническим алкоголизмом. Подострый приступ, развившийся на фоне алкогольного делирия. Неполный вариант синдрома Кандинского — Клерамбо с тревожно-субдепрессивным аффектом (шизофрения Гретера)». Согласно Международной статистической классификации, данная форма обозначена шифром F20.8.

Таким образом, демонстрируемый случай является редкой формой шизофрении, сочетающейся с хроническим алкоголизмом, манифестирующей алкогольным делириозным помрачением сознания с последующим развитием синдрома Кандинского — Клерамбо. В исторической традиции эпонимически эта форма шизофрении обозначена как шизофрения Гретера, в отличие от остальных вариантов коморбидности алкоголизма и шизофрении. К сожалению, завершенной типологии возможных клинически очерченных состояний, возникающих при сочетании шизофрении и алкоголизма, до сих пор нет.

Отход от эпонимических традиций в отечественной психиатрии, произошедший вслед за остальным мировым сообществом, видимо, отчасти обусловлен введением в России МКБ-10, где этот принцип полностью игнорируется, а также является следствием потери интереса к историческим традициям общества вообще, что, видимо, обусловлено бурными событиями смены общественного строя в нашей стране в последние 15 лет. На наш взгляд, данное явление обезличивает психиатрию, ведет к исторической несправедливости и излишнему упрощению. Бесспорно, жесткие статистические стандарты должны присутствовать в современных исследовательских работах, особенно связанных с испытанием новых методов терапии. Но в клинической психиатрии, где ведущим методом исследования до сих пор является беседа с пациентом, должно быть место авторам, впервые выделившим и описавшим те или иные психопатологические феномены.

18. Малопрогредиентная шизофрения у больного с полинаркоманией

Семинар ведет проф. А. Г. Гофман

Врач-докладчик Н. Г. Каминская

Вашему вниманию предлагается история болезни больного Е., 1974 года рождения, который поступил к нам 31.01.97 г. из городской клинической больницы № 33 по направлению психиатра с диагнозом: «Токсикомания, астеническое состояние». Ранее к психиатрам никогда не обращался.