Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Некоторые характеристики пациентов и паттернов поведения могут создать барьеры для психологической близости и взаимности. Пациенты с ПРЛ довольно часто нарушают или требуют близости и уязвимости от других людей, включая терапевтов. В таком случае человек, уязвимость которого испытывается на прочность пациентом или которому предъявляются соответствующие требования, отстраняется и создаёт барьеры. Это естественная реакция. Трудно сохранять естественность с человеком, который угрожает самоубийством, когда его что–то не устраивает. Трудно поддерживать психологическую близость с человеком, который относится к вам то как к другу, то как к врагу. Реципрокная коммуникация требует наблюдения за такими барьерами и причинами их возникновения. Терапевт обсуждает существующие границы и барьеры с пациентом, а также роль пациента в их создании.

Иногда пациент и терапевт просто не подходят друг другу. Различия в личностных качествах и коммуникативных стилях, классовой и половой принадлежности, религиозных убеждениях, политических пристрастиях, образовании или возрасте могут снизить психологический комфорт терапевта, а также пользу самораскрытия. Реципрокная коммуникация состоит не в разрушении барьеров, а в открытом признании их существования. Наличие культурных и стилистических барьеров, по разным причинам возникающих между людьми, — естественное явление. Терапевтическая ценность этого явления для пациента состоит в том, что он узнает о существовании естественных границ и преград в неморализаторском, некритическом контексте. Если у пациента сформируется представление о том, что барьеров в отношениях не существует, это не пойдёт ему на пользу. Барьеры существуют, и в интересах пациента воспринимать мир таким, каков он есть.

Диалектико–поведенческие терапевты должны быть открыты тому факту, что многие школы психотерапии отстаивают возведение барьеров между пациентами и специалистами. Большинство терапевтов были воспитаны именно в таком духе. Поэтому диалектико–поведенческие терапевты должны постоянно проверять себя и анализировать, какие из существующих границ и барьеров естественны, а какие созданы произвольно, и работать над устранением искусственных барьеров и признанием естественных.

Ограничения эффективной терапии

Степень уязвимости и самораскрытия терапевта также должна определяться размежеванием эффективной и неэффективной терапии. Может быть два источника границ: предыдущий опыт терапевта относительно уязвимости и раскрытия, а также сосредоточение ДПТ на пациенте. Что касается первого источника, ДПТ требует от терапевта труднодостижимого баланса между личным опытом общения с разными пациентами, с одной стороны, и осознанием и должным отношением к индивидуальности данного пациента — с другой. Что эффективно при работе с одним пациентом, может оказаться неэффективным с другим. Что было эффективным когда–то, может стать неэффективным в будущем. Некоторые пациенты нормально чувствуют себя в контексте близких отношений, другие могут бояться близости и предпочитают держать дистанцию. Как и в случае применения других стратегий, ничто не может заменить постоянной оценки.

Во–вторых, направленность терапии в ДПТ должна удерживаться на пациенте. Терапевтам следует соблюдать осторожность и не говорить о собственных чувствах или своей жизни таким образом, чтобы направленность смещалась на них самих. Подобное смещение может быть особенно заманчивым при работе с пограничными пациентами, которые часто критикуют неравенство и зависимость норм от ролей, присущих терапии. Зачастую такое желание большей психологической близости, их желание стимулировать и подкреплять самораскрытие терапевта, а также их тенденция наказывать межличностную отстраненность создают почву для опасного выхода специалиста за пределы терапевтических отношений. Дискомфортное самоощущение индивида с ПРЛ в роли пациента иногда приводит к полной смене ролей, в результате чего пациентом становится терапевт. В других случаях роли меняются лишь частично, и тогда пациент и терапевт утешают и поддерживают друг друга. Хотя смена ролей или взаимная поддержка могут быть и позитивными для пациента, по некоторым причинам такие отношения будут всё–таки проблемными. Прежде всего, ни один из двух упомянутых типов отношений (обусловленных полным или частичным изменением ролей) не запланирован в терапевтическом контракте, что означает его нарушение. При упомянутом изменении ролей пациенту трудно найти повод для жалоб, даже если он нуждается в большем внимании терапевта к его проблемам. Кроме того, жизненная история или проблемы терапевта могут быть обременительными для пациента. Самораскрытие в ДПТ должно применяться стратегически, т. е. в контексте терапевтического плана.

Стратегии негативной коммуникации