Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Дисфункциональные попытки решения проблем и другие болезненные темы, включая суицидальное поведение, препятствующее терапии поведение и прочие виды поведения избегания, принимаются как нормальные последствия личной истории научения. Терапевт не уходит от их обсуждения, не пытается проявлять деликатность, а приступает к ним хладнокровно и решительно. Суицидальная идеация, суицидальные угрозы и парасуицид обсуждаются так же, как и любое другое поведение. Открыто признается (хотя и не поощряется) вероятность того, что пациент может действительно покончить с собой. Обычно такое будничное отношение к проблемным видам поведения удивляет пациента, потому что общество обычно реагировало на них довольно остро. Будничное отношение несколько снимает напряжённость обсуждаемой темы и снижает обычно высокий накал эмоций. Смысл этой стратегии в том, что терапевту следует продвигаться вперёд достаточно быстро, чтобы увлечь пациента за собой. Общий принцип — терапевт должен реагировать на суицидальное поведение внешне легко и буднично и в то же время относиться к такому поведению с полной серьёзностью.

Наконец, негативная коммуникация должна сопровождаться валидацией. Поэтому, если терапевт говорит пациенту, что ему нельзя кончать жизнь самоубийством, потому что это помешает терапии, такое утверждение должно непосредственно сопровождаться словами о том, что пациент, должно быть, чувствует себя ужасно несчастным, потерял всякую надежду и т. п. Стратегии негативной коммуникации не следует путать с эмоциональной холодностью. Драматизм и эмоциональная выразительность приветствуются.

3. Прямая конфронтация

При применении негативной коммуникации терапевт встречает дисфункциональное поведение непосредственной конфронтацией, иногда довольно жёсткой: «Вы опять городите чепуху», «Вы в своём уме?», «Неужели вы действительно думаете, что я соглашусь с этой идеей?». Терапевт встречает конфронтацией все виды реакций, кроме целевого адаптивного поведения. Он может использовать негативную коммуникацию также для того, чтобы не допустить уход пациента в отвлекающие дисфункциональные проблемы. Например, когда пациент реагирует на болезненные темы, пытаясь перевести разговор на другие проблемы или отвлечённые темы, терапевт может сказать: «Вы хотите, чтобы я помог вам с вашими насущными проблемами?» или «Нет, только не это! Опять пустая болтовня». Как видно из этих примеров, конфронтация требует очень прочных позитивных отношений с пациентом. Она также должна сопровождаться валидацией.

4. Подыгрывание пациенту

При негативной коммуникации терапевт может подыгрывать пациенту. Например, если пациент говорит: «Я хочу уйти от вас к другому специалисту», терапевт спрашивает его: «Дать вам направление?» Диалектическая стратегия «продления» — более серьёзное и буквальное восприятие пациента, чем он сам того хотел бы — тоже пример подыгрывания терапевта пациенту. Самое главное при этом — правильный выбор времени и обеспечение «страховочной сетки». Терапевт с мягким характером, подыгрывая пациенту, сразу же обеспечивает страховку; жёсткий, нечувствительный, агрессивный терапевт о страховке забывает.

5. Эмоциональность и молчание

Намеренное изменение интенсивности эмоций, тона голоса и положения тела могут служить целям негативной коммуникации как противовес эмоциональности пациента. При этом терапевт быстро переходит от высокой интенсивности к расслабленному спокойствию и обратно, от полной серьёзности к юмору и наоборот. Негативная коммуникация по сути подразумевает такие колебания, а также несоответствие воспринимаемого настроения пациента и эмоционального состояния терапевта.

Молчание также может использоваться для эскалации или ослабления эмоциональности, увеличения или сокращения дистанции с пациентом. Например, терапевт может пытаться добиться от пациента принятия обязательств, изменения аффекта, отказа от неразумной позиции. После спора с пациентом терапевт может использовать молчание для конфронтации с ним и для того, чтобы образовать «вакуум инициативы», который пациент может заполнить. Терапевт не говорит, не улыбается, не делает никаких движений, а просто не отрываясь смотрит на пациента, в пространство или на какой–нибудь предмет. Терапевт ожидает от пациента целевой реакции (например, определённой эмоции, обязательств, «разумных» комментариев). Затем терапевт отвечает.

6. Выражение своего всемогущества и бессилия