Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Многие диалектические стратегии (если не большинство), описанные в главе 7, имеют оттенок негативизма. Их успех часто зависит от представления терапевтом парадоксальных или нетрадиционных позиций и точек зрения как правдоподобных и разумных. Вхождение в парадокс, техника «адвоката дьявола», «продление», допущение изменений и обращение недостатков в достоинства эффективны лишь в том случае, если терапевт представляет их пациенту уверенно и серьёзно, как нечто очевидное, само собой разумеющееся. Терапевт как бы убеждает пациента: «Ну конечно же, это так!», демонстрируя при этом лёгкое недоумение от того, что пациент сразу же не воспринял его мысль или точку зрения. Например, при использовании техники «продления» терапевт производит рефрейминг позиции пациента, выражая при этом своё удивление: «Как вы можете думать, что я буду заниматься вашей депрессией из–за потери работы, если вы собираетесь наложить на себя руки? Конечно же, мы должны прежде всего заняться вашими суицидальными мыслями! Если вы покончите с собой, вам не поможет никакая работа, даже самая лучшая!» При допущении изменений терапевт на вопрос пациента «На прошлой неделе вы сказали, что у меня есть все необходимые навыки, а сейчас говорите, что у меня этих навыков нет?» отвечает просто: «Правильно».

Затем он продолжает говорить о своём, давая пациенту возможность достичь диалектического синтеза противоречий. Или же резко меняет технику или стратегию — без предупреждения, объяснения или извинения. Если пациент спрашивает: «Вы опять изменили ход терапии?», терапевт отвечает: «Да» — и спокойно продолжает сеанс.

1. Нетрадиционный рефрейминг

Негативный ответ почти всегда застаёт пациента врасплох. Хотя негативная коммуникация преследует цель общения с пациентом, она никогда не ориентируется на его ожидания (и, возможно, непосредственные желания). Терапевт необычным образом перефразирует слова пациента или заостряет внимание на неожиданном аспекте коммуникации. Например, когда пациент говорит, что покончит с собой, терапевт может ответить: «По–моему, мы договорились о том, что вы не станете бросать терапию».

Одна из моих пациенток безуспешно пыталась удержаться на нескольких работах. Как–то раз, полагая, что на следующей неделе её снова могут уволить (имея на то все основания), она пыталась убедить меня, что такие неудачи — достаточная причина для самоубийства. Пациентка намекнула, что мне этого не понять, потому что сама я, по её словам, никогда не знала поражений. В разгар очень напряжённой и эмоциональной беседы я серьёзно сказала: «И всё же я пониманию. Мне самой очень часто приходится переживать подобный стресс. Вы не можете себе представить, насколько это трудно — работать с пациентом, который всё время угрожает покончить с собой. Так что мне, как и вам, тоже грозит увольнение». При обдуманном применении негативная коммуникация способствует решению проблем, не подкрепляя при этом суицидального поведения.

2. Откровенность — не порок?

Индивиды с ПРЛ часто характеризуются прямотой и напористостью в межличностных отношениях. Как я уже говорила, они не владеют искусством социальной манипуляции. Очень часто они более успешно общаются с людьми с подобным коммуникативным стилем, которые выражают свои мысли и позиции чётко и прямолинейно. Такой стиль — одна из составляющих негативной коммуникации. ДПТ предполагает, что пациентам с ПРЛ одновременно присуща хрупкость и «нехрупкость». Негативная коммуникация ориентирована на «нехрупкие» аспекты. Она предполагает, что ожидание подходящего момента для «интерпретаций» или гипотез не всегда имеет существенное значение. Стиль терапевта — прямота, прозрачность, конкретность, объективность и открытость. Терапевт называет всё своими именами; он прямо говорит о том, о чем обычно умалчивают. Для этого стиля также характерны юмор, некоторая внешняя наивность и бесхитростность. Причины подобного поведения терапевта точно такие же, как причины поведения пожарного, который хватает заточенного в горящей комнате человека и, не церемонясь, швыряет его из окна на спасательную сетку; или спасателя на водоёме, который непочтительно ловит тонущую жертву за волосы и тащит к берегу. Когда боль нестерпима, нельзя терять времени. Терапевт выигрывает время, выбирая кратчайший путь.