Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Способность переносить дистресс связана с выживанием в кризисных ситуациях и принятием жизни такой, какая она в данный момент. Пациентов обучают четырем стратегиям кризисного выживания: отвлечение (за счет вовлечения в определенную деятельность; сравнения себя с другими людьми, которые находятся в более тяжелом положении; противопоставления эмоций; отстранения от болезненных ситуаций; мыслей о другом; интенсивных иных ощущений), самоутешение (посредством всех пяти чувств: зрения, слуха, обоняния, вкуса и осязания), улучшение ситуации (придумывание образов, нахождение смысла, молитва, релаксация, сосредоточение на чем-то одном в определенный момент времени, отпуск и смена обстановки, поощрение себя), а также взвешивание всех «за» и «против» сложившейся ситуации. Навыки принятия включают радикальное принятие (т. е. полное принятие на глубинном уровне), обращение сознания к принятию (т. е. решение принять действительность такой, как она есть) и готовность вместо своеволия. Идея о «готовности» принадлежит Джеральду Мэю, он объясняет ее суть следующим образом.

Готовность подразумевает отказ от отделения «Я» и вхождение, погружение непосредственно в глубинные процессы жизни. Это осознание индивидом того, что он уже выступает частью некоего грандиозного вселенского процесса, и это приверженность индивида своей роли в этом процессе. И наоборот, своеволие – это отделение «Я» от основополагающей сущности жизни в попытке владеть, управлять, контролировать или каким-либо другим образом манипулировать существованием. Проще говоря, готовность – это когда человек говорит «да» таинству своего бытия в каждое мгновение жизни. Своеволие – это «нет» или, что, возможно, происходит чаще, «да, но…» (May, 1982, p. 6 ).

Хотя пациенты с ПРЛ, так же как и их терапевты, с готовностью соглашаются с важностью навыков кризисного выживания, акцент ДПТ на принятии и готовности часто считается заведомо ошибочным. Это мнение основано на ошибочном отождествлении принятия и готовности с одобрением. Но Дж. Мэй говорит совсем о другом; он указывает, что готовность требует противостояния деструктивным силам, но, добавляет позже, почти неизбежно подобное противостояние превращается в своеволие.

Однако готовность и своеволие не приложимы к конкретным объектам или ситуациям. Они отражают внутреннее отношение человека к чуду жизни как таковой. Готовность замечает это чудо и словно склоняется перед ним в почтительном поклоне. Своеволие забывает о нем, пренебрегает им или, что самое худшее, активно пытается его разрушить. Таким образом, готовность иногда представляется очень активной и настойчивой, даже агрессивной. А своеволие может маскироваться под пассивность. Хороший тому пример – политическая революция (ibid .).

Навыки эмоциональной регуляции

Для индивидов с ПРЛ характерен интенсивный и лабильный аффект. Как уже упоминалось в главе 1, многие исследования говорят о гневе, сильной неудовлетворенности, депрессии и тревоге как типичных характеристиках пограничных и парасуицидальных индивидов. Как говорилось в главе 2, ДПТ постулирует определяющую роль трудностей регулирования болезненных эмоций в поведенческих проблемах индивидов с ПРЛ. С точки зрения пациента, болезненные чувства зачастую выступают именно той проблемой, которую нужно решить в первую очередь. Суицидальное и другие виды дисфункционального поведения, включая злоупотребление алкоголем и наркоманию, часто применяются как поведенческие средства устранения невыносимо болезненных эмоций.

Подобная интенсивность и лабильность аффекта говорят о том, что пациентам с ПРЛ полезно научиться регулировать уровень своего аффекта. По своему личному опыту могу сказать, что индивиды с ПРЛ пытаются регулировать аффект, приказывая себе не чувствовать того, что чувствуют, не больше и не меньше. Эта тенденция – непосредственный результат пребывания в инвалидирующем окружении, которое требует от людей улыбаться даже тогда, когда они несчастливы; быть учтивыми и не доставлять неудобств окружающим, когда они разгневаны; и чувствовать себя свободными от чувства вины, когда оно их гложет.

Навыки эмоциональной регуляции могут быть чрезвычайно трудными для освоения, поскольку индивиды с ПРЛ часто страдают от «передозировки» убеждений в том, что если бы они просто «изменили свое отношение», их чувства тоже изменились бы. В некотором смысле многие индивиды с ПРЛ пребывали в окружении, в котором все остальные демонстрировали почти идеальный когнитивный контроль своих эмоций. Более того, окружающие проявляли нетерпимость и выраженное неодобрение по отношению к неспособности пациента демонстрировать такой же контроль над своим аффектом. Зачастую пациенты с ПРЛ сопротивляются любой попытке контролировать их эмоции; контроль извне означает, что другие люди правы, а они сами не правы – прежде всего в том, как чувствуют и воспринимают действительность. Поэтому обучение эмоциональной регуляции может происходить только в контексте принятия собственных чувств.