Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Пациенты заполняют дневниковые карточки на протяжении как минимум двух первых этапов терапии. Когда проблемы с парасуицидом, алкоголем и наркотиками решаются, пациенты обычно начинают отказываться от дальнейшего заполнения карточек. Тем не менее, поскольку высока вероятность того, что эти виды проблемного поведения вернутся при работе над посттравматическим стрессом, пациентам нужно продолжать записи до третьего этапа терапии. После этого терапевт и пациент обсуждают необходимость дальнейшего заполнения карточек и принимают взвешенное решение. Это не значит, что терапевт и пациент не могут говорить об этом после окончания первого этапа терапии или во время ее второго этапа. По мере того, как пациент осваивает навыки уверенного поведения, он может все чаще применять эти навыки непосредственно на психотерапевтических сеансах. Дневниковые карточки – прекрасный повод для такой практики. Одна из моих пациенток принципиально отказывается заполнять карточки, когда я уезжаю из города. Если я уезжаю в отпуск, то и она имеет право на отдых. Что ж, мне это кажется справедливым.

Рис. 6.1. Лицевая сторона дневниковой карточки ДПТ. Пустые колонки справа дают пациенту возможность фиксировать другие виды поведения кроме упомянутых; какие именно, пациент решает вместе с терапевтом

Тренинг навыков: иерархия целей

Основная направленность тренинга навыков, по определению, это приобретение и укрепление поведенческих умений. Тренинг навыков в ДПТ включает четыре модуля, посвященных психической вовлеченности, перенесению дистресса, межличностной эффективности в конфликтных ситуациях и эмоциональной регуляции. Иерархия целей при тренинге навыков представлена в табл. 6.3. Сами цели и принципы их приоритетности подробно обсуждаются в «Руководстве по тренингу навыков…», поэтому я не буду говорить об этом сейчас. Однако важно запомнить, что иерархия целей при тренинге навыков отличается от иерархии целей в индивидуальной психотерапии.

Таблица 6.3. Иерархия первичных целей в тренинге навыков ДПТ

1. Прекращение поведения, которое может расстроить терапию.

2. Приобретение навыков, их закрепление и генерализация:

а) «основные» навыки психической вовлеченности;

б) межличностная эффективность;

в) эмоциональная регуляция;

г) перенесение дистресса.

3. Ослабление препятствующего терапии поведения.

Поддерживающие группы: иерархия целей

В отличие от тренинга навыков, где процессуальным вопросам уделяется чрезвычайно мало внимания, поддерживающие группы в ДПТ используют поведение, которое имеет место во время групповых занятий – т. е. групповой процесс, – как средство для достижения изменений. Принципиальными целями выступают такие виды поведения пациента во время психотерапевтического сеанса, которые указывают на его проблемы вне группы. Это принципиально важно для эффективности терапии. Обучение пациентов поведению, которое делает их хорошими членами группы, но не функционально за ее пределами, в повседневной жизни, приносит пациентам только вред. Поскольку повестка дня в поддерживающих группах контролируется клиницистом намного меньше, чем в любых других формах ДПТ, иерархия целей соблюдается не столь жестко. Однако с помощью ориентации пациентов на терапию, а также комментариев и вопросов во время сеансов клиницист может оказать некоторое влияние на направленность терапии и на подкрепление определенных видов поведения.

Иерархия целей в поддерживающих группах представлена в табл. 6.4. Самая важная категория целей – препятствующее терапии поведение (например, непосещение сеансов, опоздание, пропуски по причинам, которые нельзя считать уважительными, несоблюдение обязательств, нарушение групповых правил, замыкание, агрессивное поведение по отношению к другим членам группы и т. д.). В индивидуальной ДПТ и группах тренинга навыков терапевт несет основную ответственность за работу над этими проблемами. И наоборот, препятствующее терапии поведение членов поддерживающих групп или терапевта дает пациентам возможность работать над достижением второй по важности цели – над закреплением использования межличностных навыков, особенно при разрешении конфликтных ситуаций. Третий класс целей включает любые другие поведенческие паттерны, проявляющиеся при групповых взаимодействиях, которые могут препятствовать (как поведение, которое подлежит ослаблению) или способствовать (как поведение, подлежащее усилению) улучшению качества жизни того или иного пациента.

Таблица 6.4. Иерархия первичных целей в поддерживающих группах ДПТ

1. Ослабление препятствующего терапии поведения.

2. Закрепление навыков межличностного общения.

3. Закрепление поведения, способствующего улучшению качества жизни, и ослабление поведения, ухудшающего качество жизни: