Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Если пациент не хочет обсуждать приоритетное целевое поведение, перед терапевтом встает необходимость контролировать направленность терапии вопреки желаниям пациента. ДПТ требует, чтобы терапевт твердо придерживался именно той иерархии целей, которая соответствует определенному типу психотерапевтического сеанса. Хотя порой это может вызвать противостояние терапевта и пациента, отвлекающее внимание от более насущных проблем, такие обострения возникают далеко не всегда. Терапевт должен помнить о целом ряде важных моментов и уделять им внимание. Самый важный из них состоит в том, что терапевт должен верить в необходимость непосредственно заниматься приоритетным проблемным поведением. Другими словами, терапевт должен верить в эффективность решения проблем применительно к такому поведению. Очевидно, что пациент обычно не верит в такой подход, часто «наказывает» терапевта за его настойчивость и подкрепляет переход на другие темы. Если и терапевт не верит в необходимость и эффективность непосредственного противостояния проблемному поведению, ему будет очень трудно сопротивляться давлению пациента и не перейти к обсуждению других тем. Единственное правильное решение в такой ситуации – неукоснительно поддерживать направленность на достижение долговременных целей, а не на достижение кратковременного спокойствия во время психотерапевтического сеанса (т. е. терапевт практикует стратегии кризисного выживания, которым пациента обучают в рамках модуля перенесения дистресса).

Хотя приоритетное поведение не обязательно должно быть самой первой темой, обсуждаемой во время психотерапевтического сеанса, его нельзя игнорировать. Если терапевт соглашается обсуждать что-либо другое, он тем самым может невольно подкреплять паттерн избегания; и наоборот, настаивая на обсуждении приоритетного поведения, специалист тем самым искореняет поведение избегания. Иногда пациент может реагировать на настойчивость специалиста отчужденностью, отказом говорить, нападками на терапевта или терапию либо другими поведенческими эксцессами. Если такое поведение оказывается действенным – т. е. если пациенту удается удержать терапевта от обсуждения приоритетного поведения, – терапевт неосознанно поощряет дисфункциональный стиль пациента, который в данном случае проявляется в поведении сопротивления. Это очень напоминает спасение замерзающего человека, которому больше всего хочется лечь и заснуть. Если мы действительно хотим, чтобы этот человек выжил, мы не дадим ему спать, наоборот, мы будем заставлять его двигаться. (Это сравнение можно применить и в беседе с пациентом, чтобы добиться от него сотрудничества.)

Самое главное здесь – сочетание неуклонной твердости и отказа уступать пациенту, с одной стороны, и столь же последовательной поддержки и утешения – с другой (подробнее об этом – в главе 10). Утешение в данном случае может состоять в ориентировании пациента на важность обсуждения приоритетного поведения, напоминании пациенту о его решении работать над этим поведением, обсуждении частоты и продолжительности обсуждения нежелательных тем и признании трудностей, которые пациент испытывает при таком подходе. Последовательная неуступчивость означает продолжение поведенческого анализа и анализа решений, восприятие каждой реакции пациента в ее номинальном значении, поддержание необходимой направленности и при этом доброе отношение и внимание к пациенту. По опыту могу сказать, что как только пациент усваивает правила и понимает, что терапевт ни в коем случае не позволит избегать приоритетного поведения, случается одно из двух: либо пациент работает над таким поведением настолько эффективно, что потребность в его обсуждении отпадает, либо он подчиняется терапевтическим принципам.

Изменение иерархий целей в других условиях

Не существует никакой априорной причины для того, чтобы не варьировать определенные цели или их распределение. Иерархии, описанные выше, были действенными в условиях амбулаторного лечения, однако в других условиях может быть показано изменение в распределении целей и их приоритетности. Любая программа, занимающаяся разработкой терапевтических планов с конкретными поведенческими целями, совместима с подходом ДПТ. Однако в некоторых условиях терапевтические цели вследствие необходимости будут более ограниченными, чем в полной программе ДПТ, хотя снижение суицидального риска и ослабление препятствующего терапии поведения должны быть основными целями в любых условиях.

Ответственность за ослабление суицидального поведения