Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Как я уже упоминала в главе 4, еженедельные консультативные встречи – форма ДПТ, предназначенная для терапевтов. Мой опыт показывает, что если этому уделяется достаточно внимания и если весь терапевтический коллектив проникается духом ДПТ и ее диалектической направленностью, конфликты вокруг ответственности за цели возникают редко и не имеют серьезного характера. Секрет такого сотрудничества – в ясном представлении о соответствии терапевтических целей определенным формам терапии, а также об иерархии целей для каждой формы терапии. Например, в стандартной ДПТ, которая применяется в моей клинике, ведущие тренинга навыков должны четко уяснить, что ослабление парасуицидального и суицидального поведения не является их приоритетной целью, за нее отвечает основной терапевт. При угрозе такого поведения ведущий тренинга навыков направляет пациента к его индивидуальному терапевту, а не занимается составлением антисуицидального контракта или госпитализацией пациента. Второй компонент сотрудничества (подробнее об этом рассказывается в главе 13) – философия ДПТ, согласно которой члены терапевтического коллектива не обязаны стремиться к единообразию по отношению к пациентам. Таким образом, если два члена терапевтического коллектива занимаются тренингом межличностных навыков и их позиции противоречат друг другу, именно пациент должен решить (с помощью своего основного терапевта), чему он будет учиться, а что придется оставить. Третья составляющая единства членов терапевтического коллектива – взаимное уважение. При возникновении конфликтов применяются диалектические стратегии и модель решения проблем. Однако враждебность и осуждение могут свести все усилия на нет.

И наоборот, использование пациентами вспомогательного лечения чревато многочисленными возможностями для конфликта. Психолог, к которому обращаются по поводу поведенческой работы над определенной целью – например, снижение страха перед авиаполетами, – может расширить терапию и охватить такие цели, как общий страх, пассивность и избегание. Специалист по фармакотерапии может принять решение о необходимости другой формы терапии (например, госпитализации), не посоветовавшись с индивидуальным терапевтом. Психотерапевт, работающий в стационаре, может разработать другой план лечения и направить пациента на амбулаторное лечение к новому специалисту. Хотя ДПТ стремится к контролю терапевтических приоритетов у членов терапевтического коллектива, специальной программы для непосредственного воздействия на приоритеты вспомогательных терапевтов нет. В этом случае используется подход консультирования пациента, который возлагает ответственность за такое воздействие на пациента. Подробнее я рассказываю об этом в главе 13.

Заключение

Организация работы в рамках ДПТ требует двух условий: четкого понимания того, на каком этапе терапии находится пациент, и четкого понимания конкретных целей для данного пациента, а также отношения этих целей к общей терапевтической картине. Даже в том случае, если вы выступаете единственным терапевтом данного пациента, вы должны понимать ваши задачи и четко определять их на каждом психотерапевтическом сеансе. Как только вы добьетесь такой ясности, вы должны будете следовать терапевтическим принципам. Именно этот аспект оказывается самым трудным для большинства клиницистов. Наверное, невозможно следовать терапевтическим принципам, описанным в этой главе, не имея в них твердой веры. Если вы в них поверили, вы должны будете стать защитником для пациента и не допускать продолжения боли и страданий. Как сказала одна из моих студенток о ДПТ, вам нужно быть «беспощадно добрым» в своей решимости помочь пациенту измениться. Также очень полезно (если у вас эмпирический склад ума) помнить фактические данные об эффективности ДПТ.

Часть III. Основные терапевтические стратегии

Глава 7. Диалектические терапевтические стратегии

Терапевтические стратегии ДПТ – координированные виды деятельности, тактики и процедуры, применяемые терапевтом для достижения терапевтических целей, описанных в главах 5 и 6. Стратегии также определяют роль клинициста и терапевтическую направленность и могут относиться к координированным реакциям терапевта на определенную проблему, представленную пациентом. Термин «стратегии» в ДПТ имеет такое же значение, как термины «процедуры», «протокол» и «техники» в других терапевтических школах. Лично я предпочитаю термин «стратегии», потому что он подразумевает как план действий, так и искусность в реализации этого плана. Хотя каждый комплекс стратегий включает некоторое количество составляющих, далеко не все они бывают востребованы в определенной ситуации. Важно осуществить назначение определенной группы стратегий, а не жестко следовать описанным здесь принципам их применения. Итак, данная глава посвящена определению и описанию основных стратегий ДПТ.