Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Диалектику в контексте этих взаимоотношений можно сравнить с бальными танцами. Терапевт должен реагировать на пациента и вместе с пациентом – именно таким, каков он есть в данный момент. Идея здесь в том, чтобы слегка вывести пациента из состояния равновесия, при этом продолжая его поддерживать и направлять, дабы в конце концов пациент позволил себе расслабиться и разрешил музыке вести себя. Однако зачастую пациент напоминает танцовщицу, которая выскальзывает из рук своего партнера и кружит без поддержки, рискуя упасть. Терапевт должен быстро подхватить пациента и, приложив силу противодействия, защитить от падения. «Танец» с пациентом часто требует от терапевта быстрого перехода от одной стратегии к другой, чередования принятия и требовательности, контроля и свободы, конфронтации и поддержки, кнута и пряника, жесткости и мягкости, и т. д.

Вернемся к сравнению с качелями. Задача терапевта и пациента – вместе двигаться к середине, достигая большей устойчивости. Хотя естественной реакцией человека, партнер которого отодвинется назад, тоже будет движение назад для восстановления равновесия, при систематическом повторении такие действия приведут к тому, что оба партнера в конце концов свалятся в бездну, терапия потерпит неудачу. Характерная диалектическая напряженность при терапии индивидов с ПРЛ – противоречие между позицией пациента («Я не смогу этого сделать», «Я этого не вынесу») и позицией терапевта («Нет, вы можете»). Таким образом, стоит пациенту чуть-чуть сдвинуться назад, задача терапевта – слегка подвинуться к середине, надеясь, что пациент последует его примеру и тоже сдвинется вперед: «Я понимаю, что это очень трудно. Возможно, вы не сможете сделать это в одиночку, но я вам помогу. Я верю в вас».

Такая стратегия при работе с суицидальными индивидами рискованна. Это напоминает карточный блеф, когда никому из партнеров не известно, какие карты на руках у соперника, и все зависит от выдержки. Например, одна из пациенток моей клиники терпеть не могла групповой тренинг навыков и хотела его бросить, однако в равной мере не хотела расставаться со своим индивидуальным терапевтом. Ее основной терапевт сказал, что не собирается нарушать условия достигнутого в начале терапии соглашения. Пациентка ушла, а позднее позвонила терапевту и сказала, что находится на автостанции. По ее словам, она собирается сесть на автобус и добраться до какого-нибудь безлюдного места, чтобы там покончить с собой. Если бы терапевт отправился на автобусную станцию, чтобы найти пациентку и остановить ее, или согласился изменить правила терапии, это было бы то же самое, что прыгнуть на другую сторону качелей, к пациентке. Если бы терапевт назвал действия пациентки «манипуляцией» и отказался бы с ней говорить, это было бы равнозначно сползанию назад, к краю качелей, для сохранения равновесия. Вместо этого терапевт слегка продвинулся вперед, к середине качелей, выразив свое доверие к пациентке, валидируя ее страдания и побуждая ее найти в себе силы и сойти с автобуса (если она действительно на него села), вернуться обратно и совместно с терапевтом решить проблему. Терапевт сказал, что будет ждать, он был уверен в том, что пациентка вернется.

В этом примере «прыжок» к пациентке, на другой конец доски, был бы примером парадоксальной стратегии. При умелом использовании такой шаг заставил бы пациентку в свою очередь тоже «прыгнуть» на другой конец качелей, чтобы сохранить равновесие. Терапевт может сказать следующее: «Я вижу, что ваша жизнь просто невыносима. Вы и вправду не можете о себе позаботиться. Наверное, в такой период проходить терапию для вас слишком трудно. Может, мне сто́ит на некоторое время взять на себя контроль над вашей жизнью? Может, мне сейчас вызвать полицию или службу спасения, чтобы они вас оттуда забрали? А может, вам не подходит наша терапевтическая программа? Возможно, стоит подумать об отдыхе, сделать перерыв?» Или более иронически: «Может, вам нужен постельный режим? Месяцев на шесть было бы оптимально».