Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Все стратегии ДПТ организованы так, чтобы подчеркнуть их диалектический характер. Как показано на рис. 7.1, стратегии можно классифицировать в зависимости от того, на что они прежде всего ориентированы – на изменение или принятие. Многие тупиковые ситуации в терапии возникают из-за того, что терапевту не удается удержать равновесие между терапевтическими стратегиями на одном из полюсов (принятие или изменение) и их противоположностями. Такое противопоставление довольно условно, поскольку каждая стратегия в значительной степени подразумевает как принятие, так и изменение. Лучшими стратегиями можно считать те, которые включают и первое, и второе. Я поняла это, имея дело с одной пациенткой, которую как-то ко мне направили. Ее поставили перед выбором: или проходить терапию по моему методу, или проходить принудительное лечение в одной из государственных психиатрических больниц (что уже случалось с ней в прошлом). Пациентка постоянно совершала парасуицидальные действия, от нее отказались почти все психиатры Сиэтла. Поведение пациентки казалось неконтролируемым. Врачи, которым она надоела, хотели отправить ее в психиатрическую больницу, медсестры убеждали ее принять участие в моей программе. Во время нашей первой встречи я сказала этой пациентке, что она идеально подходит для нашей программы и я приму ее на лечение (стратегия принятия), но только в том случае, если она согласится работать над изменением своего суицидального поведения (стратегия изменения). Я дала ей возможность выбрать терапевта (свобода), но и я в свою очередь могла решать, согласна с ней работать или нет (контроль). Позже мы подробнее обсудим аспекты принятия и изменения.

Обучение диалектическим поведенческим паттернам

На протяжении всей терапии сохраняется акцент на диалектическом мышлении как со стороны терапевта, так и в качестве одного из стилей мышления, которым обучают пациентов. Диалектическое мышление требует от индивида активной роли, отказа от логических суждений и интеллектуального анализа как единственного пути к истине, а также принятия непосредственного опыта. Создание смысла и обретение новых отношений происходит через противопоставление любого предмета и любого утверждения противоположному либо альтернативному предмету или утверждению. Основная идея, которую при этом должен усвоить пациент, заключается в том, что всякому утверждению относительно какого-либо предмета может соответствовать утверждение, обратное ему. Диалектико-поведенческий терапевт помогает добиться синтеза противоположностей, а не заниматься проверкой истинности каждой из сторон. Терапевт помогает пациенту перейти от модели «или – или» к модели «и, и». Таким образом, многие утверждения должны сопровождаться противоположными, терапевт должен моделировать неоднозначность и непоследовательность, которая заключается в этих утверждениях. Главное – не обесценивать первую идею, утверждая противоположную или альтернативную ей. Здесь нужна позиция «Да. Но кроме того…», а не «Да. Но нет, это было неправильно…».

Подобную позицию занимают по отношению к действиям и эмоциональным реакциям. Здесь важны два момента. Во-первых, возможности личного и социального изменения не возникают извне и не выходят за пределы данной системы, но заключаются в существующих противоречиях каждого специфического социального контекста (Sipe, 1986 ). Человек и окружение предъявляют друг другу требования и взаимно ограничивают друг друга. Изменение – как в человеке, так и в его социальном окружении – включает совершенствование и трансформацию способностей в свете этих требований и ограничений (Mahoney, 1991 ).

Во-вторых, крайности и жесткие поведенческие паттерны сигнализируют о том, что диалектический баланс не был достигнут. Поэтому рекомендуется и моделируется срединный путь, подобный тому, о котором говорит буддизм: «В поиске Просвещения очень важно не попасть в сети крайностей и не запутаться в них, т. е. всегда выбирать Срединный Путь» (Kyokai, 1966 ). Это в равной степени относится и к терапевту, и к пациенту. Таким образом, терапевту следует избегать даже гибкости, если она становится ригидной, и любой ценой избегать крайностей. Как сказал Роберт Айткен, гуру дзэн-буддизма, мы должны даже «не быть привязанными к своей непривязанности» (Aitken, 1987, p. 40 ).