Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Во-вторых, терапевт обучает пациента диалектическим поведенческим паттернам и моделирует их. С этой точки зрения, внимание удерживается на пациенте независимо от его взаимодействия с терапевтом. Применяемые в такой ситуации стратегии включают: непосредственное обучение пациента; опрос пациента с целью открытия новых возможностей поведения; предложение альтернативных способов мышления и поведения; и, самое главное, моделирование диалектического поведения. Пациенту дают понять, что истина ни абсолютна, ни относительна – скорее, она развивается и конструируется с течением времени. Таким образом, невозможно в определенный момент времени осознать истину во всей ее полноте. По определению, нельзя привязываться ни к одному из диалектических полюсов. Изменение и развитие неизбежны, поэтому невозможно все время сохранять жесткую позицию. При обучении диалектическим паттернам мышления применяются в основном процедуры когнитивной реконструкции (подробнее об этом – в главе 11) с особой направленностью на замену недиалектического мышления диалектическим, а также стоящие за этим допущения. Как внимание к диалектике терапевтических отношений, так и обучение диалектическим поведенческим паттернам существенно необходимы при каждом взаимодействии с пациентом; они также лежат в основе супервизии и консультирования терапевта.

Баланс терапевтических стратегий: диалектика терапевтических взаимоотношений

Первостепенная диалектическая стратегия – сбалансированное использование терапевтических стратегий и позиций терапевта при его взаимодействии с пациентом. Постоянное внимание к сочетанию принятия и изменения, гибкости и стабильности, опеки и требовательности, направленности на способности и направленности на границы и ограничения составляют сущность терапии. Задача терапевта – выявить противоречия как в терапии, так и в личной жизни пациента и обеспечить условия для синтеза этих противоречий. Основная идея, которой должно быть подчинено поведение терапевта, заключается в том, что любая позиция имеет противоположную или комплементарную (от лат. complementum – дополнение. – Примеч. ред .) позицию.

Таким образом, акцент на принятии может способствовать изменению, а акцент на изменении может способствовать принятию. Такой акцент на противоположном иногда требует некоторого времени – т. е. осуществляется на протяжении всего взаимодействия, а не в определенный момент времени или от одного этапа взаимодействия к другому. Мудрость такого подхода к терапии индивидов с ПРЛ была уже давно отмечена М. Шерманом, который заметил: «Какую бы сторону ни принимал терапевт, пациент обычно вынужден переходить на другую» (Sherman, 1961, p. 55 ). Жесткая привязка к любому из полюсов приводит к повышению напряженности между терапевтом и пациентом и, как правило, к усилению поляризации, а не синтезу и росту. Таким образом, для достижения синтеза и роста необходимо заботиться о балансе. Терапевт должен искать то, чего не хватает в нынешнем поведении – как пациента, так и своем собственном, – а также находить новые способы упорядочения реальности, а затем должен помочь пациенту (сохраняя при этом открытость) создать новый порядок, охватывающий и включающий то, что прежде было упущено.

Поддержание диалектической позиции при терапевтическом взаимодействии предъявляет к специалисту некоторые существенные требования. Во-первых, большое значение имеет скорость. Основная идея состоит в том, что пациента необходимо держать в состоянии неустойчивости, чтобы он не имел возможности сохранять предыдущую поведенческую, эмоциональную и когнитивную ригидность. Для этого нужна быстрая и точная реакция. Во-вторых, терапевт должен быть в состоянии постоянной готовности, наблюдая и чувствуя каждое движение пациента. Главное – «идти в ногу» с пациентом, адекватно отвечая на все его действия. Терапевт должен реагировать так же чутко, как если бы он действительно сидел напротив пациента на доске, положенной поперек натянутого над Большим каньоном каната. В-третьих, диалектический подход требует, чтобы терапевт действовал уверенно, целеустремленно и полностью отдавался своему делу. Если терапевт действует в определенном направлении, он должен вкладывать в это всю душу. Неуверенные действия, действия «вслепую» при работе с пограничными пациентами дадут такие же неопределенные результаты. Шелдон Копп высказывает подобную мысль, описывая одаренных, харизматических терапевтов.

…Основное качество… состоит в том, что такой человек доверяет себе. Дело не столько в том, что он реагирует таким образом, который недоступен другим людям (или менее талантливым терапевтам). Дело скорее в том, что ему уже не нужно волноваться о том, как он действует. Уже не ожидая от себя спокойствия, уверенности или совершенства, он полностью отдается тому, чтобы быть тем, кем он есть в данный момент (Kopp, 1971, p. 7 ).